亓玉彬，李強，于澤陽，李海峰，李國旗，王志森，趙長福

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林長春 130033)

肱骨骨折占所有骨折的1% ～3%［1］，由于肱骨干在其中下1/3處由圓柱形轉(zhuǎn)變?yōu)槿庵蔚慕馄侍攸c，在受到強大外力作用后，發(fā)生在此處的骨折多見，且多為粉碎性骨折。其治療方法有閉合手法復位石膏外固定、外固定架外固定、髓內(nèi)針內(nèi)固定及切開復位鋼板內(nèi)固定等，如治療方法選擇不恰當將會導致橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷、骨折不愈合、肘關節(jié)功能喪失等嚴重并發(fā)癥［2］。自2011年1月至2012年5月采用后正中切口雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折14例，均取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，均為閉合性骨折，其中男9例，女5例;年齡在19～53歲，平均為32.8歲。左側(cè)8例，右側(cè)6例。致傷原因:車禍傷7例，摔傷5例，重物砸傷2例。按AO分型，B型3例，C型11例，合并橈神經(jīng)損傷2例。本組病例均于入院后1～7 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后暫給予夾板或石膏外固定，腫脹明顯的予以消腫，待腫脹減退后擇期手術(shù)治療。手術(shù)均采

用氣管內(nèi)插管全麻，患者取仰臥位，患側(cè)肩部及上臂部墊高，患肢置于胸前。以骨折部位為中心行肱骨后側(cè)正中切口，顯露肱三頭肌，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)顯露骨折端，直視下予以解剖復位，然后選取合適長度的鎖定接骨板置于肱骨后側(cè)及后外。對于肱骨中段的骨折，可適當向上游離橈神經(jīng)，以便復位及放置接骨板。安置鎖定螺釘后沖洗縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予預防感染、改善循環(huán)對癥治療，神經(jīng)損傷者給予加甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療。本組14例患者術(shù)后均未應用外固定，均于術(shù)后切口疼痛減輕后立即進行患肢不負重功能鍛煉。術(shù)后每月拍攝骨折處X線片觀察骨折生長情況。根據(jù)X線片及臨床體檢判定骨折愈合時間，參照Neer評分系統(tǒng)及Jupiter肘關節(jié)評分系統(tǒng)［3］判定肩肘功能。

2 結(jié) 果

本組14例患者均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均10.5個月。骨折愈合時間5～11個月，平均6.5個月。2例橈神經(jīng)損傷于術(shù)后2個月內(nèi)恢復;手術(shù)致橈神經(jīng)損傷1例，給予甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物于術(shù)后1個月恢復。無切口感染、鋼板斷裂、螺釘松動拔出、骨折不愈合等并發(fā)癥。根據(jù)Neer評分系統(tǒng)評價術(shù)后肩關節(jié)功能，優(yōu)9例，良4例，可1例。根據(jù)Jupiter肘關節(jié)評分系統(tǒng)評價術(shù)后肘關節(jié)功能，優(yōu)8例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率85.7%。典型病例影像學資料見圖1～2。

3 討 論

圖1 肱骨中下段骨折術(shù)前X線片

圖2 肱骨中下段骨折術(shù)后X線片

3.1 固定方式的選擇 肱骨骨折多由外力直接撞擊或著地后暴力間接傳導至肱骨干引起的，一般呈長螺旋形或短螺旋形粉碎性骨折，骨折移位大。橈神經(jīng)走行于肱骨橈神經(jīng)溝內(nèi)，骨折斷端間神經(jīng)、肌肉軟組織易嵌入、卡壓，行單純手法牽引復位后懸垂石膏外固定易導致或加重臂叢神經(jīng)及橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷、骨折畸形愈合、骨折不愈合等并發(fā)癥的出現(xiàn)，加之長時間石膏外固定影響肘關節(jié)功能鍛煉，易引起肘關節(jié)僵硬、肘關節(jié)周圍骨化性肌炎甚至關節(jié)功能喪失［4］。隨著內(nèi)固定理念由AO到BO理念的轉(zhuǎn)變，肱骨交鎖髓內(nèi)釘應運而生。對于復雜難以復位的可行小切口切開復位，無需剝離骨膜，保護骨折周圍軟組織條件，更符合生物學固定理念。但肱骨交鎖髓內(nèi)釘只適用于肱骨大結(jié)節(jié)以遠5 cm到鷹嘴窩近端6 cm之間的骨折［5］。交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)盡管理論上存在一定優(yōu)勢，但Heineman［6］通過研究認為髓內(nèi)釘與鋼板固定在骨折不愈合、感染、橈神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率上無顯著差異。而且，髓內(nèi)釘還存在遠端鎖釘易鎖入骨折線或距離骨折線太近的弊端，不能達到有效固定。同時，因為肱骨干下1/3骨折離鷹嘴窩較近，進釘時造成的骨質(zhì)破壞易造成醫(yī)源性肱骨髁上骨折［7］。因此，對于肱骨中下1/3骨折，切開復位接骨板內(nèi)固定治療仍是首選［8］，但須注意的是后側(cè)入路時為了不影響肘關節(jié)功能，鋼板遠端應距離尺骨鷹嘴窩頂點1 cm 以上［9］。

3.2 手術(shù)入路選擇 既往在需要手術(shù)行切開復位鋼板內(nèi)固定治療的患者中，手術(shù)入路多選擇前外側(cè)入路或前側(cè)入路。根據(jù)肱骨實際解剖，其前外側(cè)面骨面扭曲，通過前外側(cè)入路，鋼板需放置于扭曲的前外側(cè)骨面及稍向前傾的棱角上，手術(shù)操作相當困難。且前外側(cè)入路需在肱肌及肱二頭肌之間游離橈神經(jīng)，及二期取內(nèi)固定物時由于瘢痕形成及周圍組織的黏連容易損傷橈神經(jīng)，造成醫(yī)源性損傷［10］。前外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)后，橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的發(fā)生率為17.6%［11］。Henry所提出的后正中入路治療肱骨下段骨折，僅需分離肱三頭肌內(nèi)外側(cè)頭即可，不會出現(xiàn)肌肉失神經(jīng)支配的問題，其操作簡便，安全可靠，暴露充分［12］。采用后側(cè)入路不移位橈神經(jīng)就可暴露肱骨中下段的13.9 cm，相當于肱骨全長的47.6%，而橈神經(jīng)損傷最危險區(qū)域位于從外上髁開始47.22% ～53.21%肱骨長度的位置［13］，因此此入路適合于肱骨下段骨折的復位內(nèi)固定。對于存在骨折端對橈神經(jīng)刺激的患者，邢順民等［14］認為在骨折復位后即可好轉(zhuǎn)，不需要對橈神經(jīng)進行尋找、暴露、游離，以免造成橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。在壓應力狀態(tài)下肱骨的張力側(cè)位于肱骨前外側(cè)或后方，因此鋼板置于后方符合張力帶固定原則。

3.3 雙接骨板固定的優(yōu)勢 對于進行手術(shù)的肱骨中下段骨折，其內(nèi)固定物多為螺絲釘、克氏針、外固定支架、單鋼板等，尤其以肱骨前外側(cè)單鋼板應用居多。隨著臨床病例的積累與觀察，對于肱骨下段粉碎性骨折來言，單鋼板固定后仍可存在骨折端間微動，骨折塊固定不牢固，甚至有些患者仍需較長時間石膏外固定輔助或前臂吊帶外固定，不能進行早期及時有效的功能鍛煉，容易導致肘關節(jié)僵硬、伸屈困難影響日常生活，最終肩肘關節(jié)功能障礙。近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的學者主張采用雙鋼板內(nèi)固定［15］。Self等［16］通過生物力學實驗證實，在前后向屈曲、內(nèi)外向側(cè)屈以及扭轉(zhuǎn)等方面采用雙鋼板固定的牢固性最佳。但同時有學者指出雙鋼板固定需要剝離更多的軟組織，暴露更多的骨膜，破壞更多的血運，易造成骨折延遲愈合甚至骨不連。但事實卻與此相反，后側(cè)入路反而有利于保護骨折血供，肱骨的滋養(yǎng)血管主要來自中段前內(nèi)側(cè)面［17］，術(shù)中剝離只限于肱骨后方和內(nèi)側(cè)柱骨面，保護了骨折端的血供，利于骨折愈合。本組14例患者采用后正中切口雙鋼板內(nèi)固定，鋼板置于肱骨后外側(cè)及后側(cè)，術(shù)后第2天立即進行不負重下患肢屈伸功能鍛煉，避免了長期制動所致的關節(jié)僵硬、纖維化、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等不良并發(fā)癥，均獲得良好療效。

［1］Cole PA，Wijdicks CA.The operative treatment of diaphyseal humeral shaft fractures［J］.Hand Clin，2007，23(4):437-438.

［2］喻鑫罡，張先龍，曾炳芳.骨折段低頻可控微動影響骨痂礦化與力學特征的實驗研究［J］.上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2008，28(12):1491-1495.

［3］Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus:An operative approach［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(2):226-239.

［4］李振宙，候樹勛，張偉佳，等.單邊外固定器在肱骨干下1/3骨折治療中的應用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(2):148-150.

［5］謝肇，吳雪暉，王序全，等.逆行插入交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折［J］.重慶醫(yī)學，2007，36(9):795-796.

［6］Heineman DJ，Poolman RW，Nork SE，et al.Plate fixation or intramedullary fixation of humeral shaft fractures［J］.Acta Orthop，2010，81(2):216-223.

［7］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則［M］.北京:華夏出版社，2003:292.

［8］Niall DM，O’Mahony J，McElwain JP.Plating of humeral shaft fractures-has the pendulum swung back? ［J］.Injury，2004，35(6):580-586.

［9］葉蜀新，林海，劉兵，等.兩種鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折臨床分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(1):64-65.

［10］葉應強.肱骨中下1/3骨折并橈神經(jīng)損傷治療分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2007，23(4):532-533.

［11］Lim KE，Yap CK，Ong SC，et al.Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury-a retrospective study in Melaka General Hospita1［J］.Med J Malaysia，2001，56(Suppl C):8-12.

［12］盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學［M］.第9版.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2003:2583-2589.

［13］Apiratthakakul T，Patiyasikan S，Luevitoonvechkit S.Danger zone for locking placement in minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)of shaft fractures:A cadaveric study［J］.Injury，2010，41(2):169-172.

［14］邢順民，安智全，譚俊銘，等.上臂前側(cè)入路MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折的臨床療效分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(5):456-457.

［15］Korner J，Lill H，Müller LP，et al.The LCP-concept in the operative treatment of distal humerus fractures-biological，biomechanical and surgical aspects［J］.Injury，2003，34(Suppl 2):20-30.

［16］Self J，Viegas SF，Buford WL Jr，et al.A comparison of double-plate fixation methods for complex distal humerus flactures［J］.J Shoulder Elbow Surg，1995，4(1):10-16.

［17］陳振光，張發(fā)惠，劉經(jīng)南，等.同種異體帶血供肱骨移植的解剖學研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2001，19(2):123-124.