黃善能，李嘉坤，黎觀保，賈世青，劉昌生，陳濤

(廣西玉林市骨科醫(yī)院脊柱外科，廣西玉林 537000)

胸腰椎骨折脫位以前、中、后柱的復(fù)合損傷導(dǎo)致椎體骨折和椎體前后或側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)和成角移位為特點(diǎn)，椎體前中柱爆裂性破碎移位、骨折塊向椎管內(nèi)移位，多伴有脊髓損傷甚至完全損傷。自2008年1月至2012年12月，根據(jù)胸腰椎骨折脫位的不同類(lèi)型，采用經(jīng)傷椎置椎弓根釘多椎體固定104例，長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘固定治療42例，獲得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共146例，男96例，女50例;年齡19～62歲，平均39.5歲。壓砸傷48例，交通傷46例，高處墜落傷52例。損傷節(jié)段:T11為10例，T12為39例，L1為43例，L2為25例，L3為17例，L4為12例;AO分型A、B型骨折脫位的患者104例，C型骨折脫位42例。神經(jīng)損傷按ASIA分級(jí)評(píng)定，A級(jí)52例，B級(jí)35例，C級(jí)25例，D級(jí)23例，E級(jí)11例。入院后均常規(guī)行胸椎或腰椎的正側(cè)位X線(xiàn)片、CT及MRI檢查。胸腰段骨折 Cobb角為10°～45°，平均25.5°;椎體前緣高度丟失22% ～89%，平均52%;椎管內(nèi)占位5% ～88%，平均36%。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)X線(xiàn)標(biāo)記后定位，全部患者俯臥位，經(jīng)傷椎為中心行后正中切口，分離軟組織及肌肉，顯露傷椎棘突及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在C型臂輔助透視下于傷椎上下正常椎分別擰入椎弓根螺釘，根據(jù)術(shù)前CT及術(shù)中確認(rèn)傷椎椎弓根的情況，決定經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)置釘。根據(jù)傷椎損傷情況，置釘時(shí)適當(dāng)增大進(jìn)釘矢狀面角與橫向角，以避開(kāi)椎體骨折的部位。根據(jù)術(shù)前患者的癥狀、體征及影像的分析，以及術(shù)中的情況決定椎管是否需要探查及減壓，其中128例進(jìn)行了椎管探查徹底減壓。根據(jù)傷椎處的生理弧度，棒預(yù)彎的角度可稍大于其生理弧度，裝棒后作傷椎上下椎的適度撐開(kāi)，然后上固定螺栓，復(fù)位固定。長(zhǎng)節(jié)段固定病例則固定傷椎上兩個(gè)正常椎體及下兩個(gè)正常椎體。X線(xiàn)透視，觀察螺釘?shù)奈恢眉伴L(zhǎng)度，椎體復(fù)位及脊柱生理弧度的恢復(fù)情況。最后采用自體骨(包括減壓取下的骨質(zhì)或經(jīng)椎板、小關(guān)節(jié)突劈下的骨塊)或人工骨進(jìn)行傷椎與上、下椎小關(guān)節(jié)突及橫突間植骨融合術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 分別在術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)，于術(shù)后7 d、12個(gè)月復(fù)查CT。比較術(shù)前、術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)的Cobb角、傷椎前緣高度及椎管內(nèi)占位的情況。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。隨訪(fǎng)過(guò)程中觀察植骨融合的情況及內(nèi)固定是否存在彎曲、松動(dòng)或斷裂等現(xiàn)象。采用ASIA分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定脊髓神經(jīng)恢復(fù)的情況。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間90～160 min，平均120 min，術(shù)中出血量350～800 mL。術(shù)后均無(wú)腦脊液漏，無(wú)神經(jīng)癥狀加重，切口無(wú)感染。所有傷椎置釘均順利完成，術(shù)中末出現(xiàn)傷椎螺釘松動(dòng)不穩(wěn)或椎弓根骨折現(xiàn)象。術(shù)后胸腰段Cobb角-1.9°～16°，平均為5.8°;椎體前緣高度恢復(fù)至85% ～100%，平均92.6%;椎管占位0～10%，平均4.8%。術(shù)后12～16個(gè)月取出內(nèi)固定，末次隨訪(fǎng)時(shí)Cobb角-1°～19°，平均6.8°;椎體前緣高度恢復(fù)至82% ～100%，平均91.6%;椎管占位0～13%，平均5.5%。術(shù)前Cobb角、椎體前緣高度及椎管內(nèi)占位情況與術(shù)后即刻相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后即刻與末次隨訪(fǎng)時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。脊髓神經(jīng)功能除52例A級(jí)無(wú)變化外，其余的都有1～2級(jí)的恢復(fù)。末出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象。

典型病例一為41歲男性患者，高處墜落傷，T12～L1骨折并不全癱(見(jiàn)圖1);典型病例二為16歲男性患者，高處墜落傷，L1骨折并全癱(見(jiàn)圖2);典型病例三為34歲女性患者，壓砸傷，L1骨折并全癱(見(jiàn)圖3)。

3 討 論

圖1 T12～L1骨折(A、B型)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定

圖2 L1骨折(C型)重度脫位長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定

圖3 L1骨折(C型)側(cè)方脫位長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定

3.1 胸腰椎骨折脫位的AO分類(lèi)及不同椎弓根釘固定方式的應(yīng)用 胸腰椎骨折脫位受傷機(jī)制是受到垂直壓縮、牽張拉伸或剪切暴力的基礎(chǔ)上再發(fā)生旋轉(zhuǎn)暴力。表現(xiàn)為椎體前、中柱的爆裂骨折，合并后柱結(jié)構(gòu)的損傷導(dǎo)致椎體的前后或側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)和成角移位，嚴(yán)重者甚至椎體重迭移位。AO組織根據(jù)受傷機(jī)制對(duì)脊柱骨折進(jìn)行分類(lèi)［1］:A型為壓縮損傷骨折，通常由軸向壓縮力引起，伴有或不伴有屈曲外力，僅累及椎體，椎體高度丟失，但后方的韌帶結(jié)構(gòu)完整，不出現(xiàn)矢狀面損傷;B型為牽拉損傷，主要的特點(diǎn)是單一或兩個(gè)柱的橫貫傷，屈曲牽張外力導(dǎo)致后方的結(jié)構(gòu)損傷及延伸，過(guò)伸伴有或不伴有前后的剪切力導(dǎo)致前方結(jié)構(gòu)的破壞及延伸;C型是A、B兩種外力及軸向扭轉(zhuǎn)外力相結(jié)合造成的前后柱同時(shí)損傷，通常被描述為骨折脫位型，這種骨折損傷最為嚴(yán)重，也最不穩(wěn)定。

以往常用的傳統(tǒng)方法為后路短節(jié)段跨傷椎4枚椎弓根釘復(fù)位固定，效果確切。但不加區(qū)分地采用跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折脫位，其并發(fā)癥亦日漸增多，主要表現(xiàn)為術(shù)中不能很好復(fù)位，術(shù)后內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)遠(yuǎn)期的療效有丟失。因此，作者自2008年起對(duì)不同類(lèi)型的胸腰椎骨折脫位損傷采取不同的椎弓根釘固定方式固定。本組病例AO分型的A、B型骨折104例采用傷椎置釘短節(jié)段固定，嚴(yán)重C型骨折42例采用長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘固定，均取得了很好的療效。

3.2 短節(jié)段椎弓根釘聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定治療A、B型胸腰椎骨折 脊柱骨折十分常見(jiàn)，占全身骨折的5%～6%。其中胸腰段骨折多見(jiàn)，約占脊柱骨折的1/2，由于其解剖的特殊性，容易由傳導(dǎo)暴力造成損傷，引起脊柱不穩(wěn)、椎管狹窄、脊髓損傷等。以往多采用跨傷椎4螺釘固定技術(shù)。以AF系統(tǒng)為代表的短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)由于操作簡(jiǎn)單、固定節(jié)段短、軸向撐開(kāi)力強(qiáng)、可獲得準(zhǔn)確的角度恢復(fù)而被廣泛地應(yīng)用于胸腰椎骨折的后路復(fù)位固定。目前，跨傷椎4釘固定技術(shù)仍是后路治療胸腰椎骨折的主要方式［2］。但是，隨著臨床應(yīng)用的增多，不加區(qū)分地采用跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折脫位，特別是B型和C型骨折，其并發(fā)癥日益增多，主要表現(xiàn)為術(shù)中不能很好復(fù)位，術(shù)后內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂，部分病例伴有椎體高度矯正度的繼發(fā)性丟失?？鐐刀坦?jié)段椎弓根釘內(nèi)固定胸腰椎骨折存在如下缺陷:a)懸掛效應(yīng)，即上、下椎體前緣趨于靠近而中間椎趨于后移，易產(chǎn)生后凸，增加了內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，且內(nèi)固定取出后脊柱矯正度丟失的現(xiàn)象也較明顯;b)四邊形效應(yīng)，側(cè)向不穩(wěn)定，且抗旋轉(zhuǎn)性差，不利于骨組織、韌帶、纖維環(huán)及椎間盤(pán)的修復(fù);c)內(nèi)固定承受的負(fù)荷較大，易造成內(nèi)固定物的疲勞衰竭導(dǎo)致固定失效。

故近年來(lái)采用經(jīng)傷椎置椎弓根釘多椎體固定的方式治療A、B型胸腰椎骨折脫位［3］。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在AO分類(lèi)的A、B型骨折中，B型病例大部分表現(xiàn)為椎體的移位，但椎弓根特別是椎弓根體部基本保持完整。合并A型骨折時(shí)常表現(xiàn)為椎體的爆裂骨折，即使是椎體的爆裂骨折也都較少發(fā)生在椎弓根體部，而是大多發(fā)生在椎弓根與椎體后緣結(jié)合部和椎體的上半部分［4］，部分甚至大部分的椎弓根是完好的。生物力學(xué)研究表明，椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根基底。Hirano等［5］通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供了15%～20%的抗拔出強(qiáng)度。因此，對(duì)于椎弓根基本完整的胸腰椎爆裂骨折及脫位，采用經(jīng)傷椎置釘在技術(shù)上是可行的，在生物力學(xué)方面亦是有效的。袁強(qiáng)等［6］認(rèn)為采用6釘經(jīng)傷椎三椎體固定方式的優(yōu)點(diǎn)主要是:a)提供良好的三點(diǎn)固定，降低內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)，從而減少后凸的形成;b)降低平行四邊形效應(yīng)，增加穩(wěn)定性;c)相對(duì)于跨傷椎4釘兩椎體固定的兩椎間撐開(kāi)，6釘三椎體固定可根據(jù)傷椎終板損傷位置，選擇相應(yīng)椎間撐開(kāi)，即單椎間撐開(kāi)，避免對(duì)正常椎間盤(pán)的牽張，有利于傷椎形態(tài)的恢復(fù);d)分散釘桿連接的應(yīng)力。傳統(tǒng)4釘固定脊柱不傳遞彎矩，而在傷椎置入螺釘后34%～44%的彎矩通過(guò)脊柱傳遞，椎體內(nèi)松質(zhì)骨修復(fù)較快;然而考慮椎體骨折的因素，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度可適當(dāng)偏短，如果椎體爆裂骨折不嚴(yán)重，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度可按正常的來(lái)用。另外，由于在傷椎上建立了一個(gè)支點(diǎn)，可通過(guò)提拉使脫位的椎體復(fù)位，當(dāng)存在骨折脫位(輕度脫位)時(shí)，傷椎置釘三椎體固定有明顯的優(yōu)勢(shì)。

傷椎置釘較跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是術(shù)前必須完善X線(xiàn)片、CT片，傷椎的椎弓根特別是椎弓根體部要基本保持完整，以便椎弓根螺釘植入后提供必要的抗拔出力和軸向應(yīng)力。如果一側(cè)椎弓根完整性遭到嚴(yán)重破壞時(shí)，可采用完整側(cè)椎弓根單側(cè)置釘?shù)?釘內(nèi)固定術(shù)［7］。另外，傷椎椎弓根螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù)上也是個(gè)難點(diǎn)。術(shù)中由于骨折的存在，正常椎弓根螺釘置入時(shí)要參照的骨性標(biāo)志已經(jīng)受到破壞，按照正常骨性標(biāo)志進(jìn)行置釘比較困難。作者的經(jīng)驗(yàn)是正常椎體的椎弓根釘置入后，先進(jìn)行減壓，打開(kāi)椎管后從傷椎的上位椎間孔用神經(jīng)剝離子探出傷椎椎弓根上緣，從傷椎的下位椎間孔探出傷椎椎弓根下緣，從傷椎段椎管的邊緣探出傷椎椎弓根的內(nèi)側(cè)緣，結(jié)合C型臂X線(xiàn)透視下置入椎弓根釘，一般都可做到準(zhǔn)確無(wú)誤。從本組病例隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)看，脊柱Cobb角、傷椎前緣高度及椎管占位情況均獲得了良好改善，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的現(xiàn)象。

3.3 跨傷椎多節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療C型嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位 嚴(yán)重的胸腰椎骨折脫位即是指AO分類(lèi)中的C型骨折。特別嚴(yán)重者甚至?xí)斐勺刁w的重迭移位，椎體骨折爆裂粉碎、椎體的高度完全喪失。由于嚴(yán)重的脫位導(dǎo)致椎間盤(pán)、前后縱韌帶、棘上棘間韌帶均斷裂，甚至椎旁肌肉也廣泛撕裂剝離;椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突發(fā)生斷裂或絞鎖。因此，脊柱的穩(wěn)定性完全喪失。同時(shí)脊髓均可發(fā)生嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性損傷，甚至完全斷裂致截癱。手術(shù)的目的主要是神經(jīng)減壓，椎體的復(fù)位、固定和融合，以期獲得和維持脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性并最大限度恢復(fù)和維持神經(jīng)功能［8］。對(duì)于此種損傷前方入路因?qū)ψ敌￡P(guān)節(jié)的交鎖及椎體嚴(yán)重骨折脫位缺乏矢狀面上的必要牽引力，不能使脫位得到有效糾正，就算勉強(qiáng)復(fù)位也不能維持糾正位置;前方入路也不能處理脊柱后柱結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)前方入路手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、危險(xiǎn)性大、時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)［9］。目前，多數(shù)學(xué)者的意見(jiàn)是對(duì)此種損傷采用后路手術(shù)復(fù)位與固定［10］。

顯然后路跨傷椎或不跨傷椎置釘?shù)亩坦?jié)段椎弓根釘對(duì)此種嚴(yán)重?fù)p傷都是不合適的，一是術(shù)中難于復(fù)位，二是固定不牢靠。因此，對(duì)AO分類(lèi)C型嚴(yán)重骨折脫位采用后路跨傷椎多節(jié)段椎弓根釘(跨傷椎上、下各兩個(gè)椎體)內(nèi)固定。本組42例嚴(yán)重C型骨折脫位都取得了良好療效。多節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位的優(yōu)點(diǎn):a)手術(shù)暴露只是比短節(jié)段固定增加兩個(gè)節(jié)段，利用電刀、電凝止血，并不增加多少出血和創(chuàng)傷，同樣具有短節(jié)段固定的創(chuàng)傷小、手術(shù)簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。b)避免了跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定的懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)，不易產(chǎn)生后凸，側(cè)向穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)。c)內(nèi)固定連接點(diǎn)較多，杠桿力臂長(zhǎng)，利于負(fù)荷分散共享，避免了應(yīng)力過(guò)度集中于傷椎上、下兩個(gè)椎體。d)術(shù)中復(fù)位簡(jiǎn)單有效。手術(shù)時(shí)推壓長(zhǎng)力臂的連接桿置入椎弓根釘尾部“U”形槽內(nèi)，可發(fā)揮其強(qiáng)大的軸向撐開(kāi)或壓縮和提拉功能。而短節(jié)段固定因受力點(diǎn)少和力臂短，難于做到。e)沿著脊柱的多點(diǎn)固定提供了強(qiáng)大的固定力，起到了更多的應(yīng)力轉(zhuǎn)移作用，有效避免了內(nèi)固定的疲勞衰竭導(dǎo)致失效。

嚴(yán)重的胸腰椎骨折脫位是最不穩(wěn)定的骨折，在復(fù)位多節(jié)段椎弓根釘固定后，能即刻恢復(fù)穩(wěn)定并有效維持階段性穩(wěn)定［11］。長(zhǎng)久的穩(wěn)定必須依靠有效的植骨融合，這也是減少多種并發(fā)癥的有效措施。融合的范圍一般是脫位的傷椎與下位椎，如果傷椎與上、下椎的后柱結(jié)構(gòu)均破壞，就進(jìn)行三椎融合。進(jìn)行植骨床的充分準(zhǔn)備和充足的關(guān)節(jié)突間、橫突間植骨是植骨融合成功的關(guān)鍵。本組42例嚴(yán)重C型胸腰椎骨折脫位，從隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)看，脊柱Cobb角、傷椎前緣高度及椎管占位情況均獲得了良好改善，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的現(xiàn)象。

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