李賀，黃立新，蔣定華，張勇，唐茂廷

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006)

橈骨小頭骨折是肘部常見骨折，約占成人肘部骨折的30%。對于無法修復(fù)的橈骨小頭粉碎性骨折，以往常選用橈骨小頭切除術(shù)，但長期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)橈骨頭切除會產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)等并發(fā)癥，效果不盡人意。橈骨小頭置換的出現(xiàn)，為嚴(yán)重橈骨小頭粉碎性骨折的治療提供了新的手段。我院自2009年7月至2012年8月期間采用橈骨小頭置換術(shù)治療橈骨小頭MasonⅢ、Ⅳ型骨折9例，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年7月至2012年8月采用橈骨小頭置換治療的橈骨小頭MasonⅢ、Ⅳ型骨折患者9例，其中男性5例，女性4例;左側(cè)5例，右側(cè)4例;年齡24～60歲，平均38.8歲。按Mason分型，MasonⅢ型7例，MasonⅣ型2例，其中合并尺骨冠狀突骨折1例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例，其余為單純橈骨小頭粉碎性骨折。受傷原因:車禍傷5例，生活中摔傷3例，運(yùn)動性損傷1例。于受傷后3～8 d行手術(shù)治療，平均4 d，術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT三維重建，確定橈骨小頭骨折類型。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上氣壓止血帶，自肱骨外上髁向下做一8 cm左右切口，依次切開皮膚、皮下組織。自尺側(cè)腕伸肌和肘肌間隙分離，暴露外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨近端，取出骨折碎片。用擺鋸在橈骨粗隆近端約8 mm處切除橈骨頸和橈骨小頭，用骨銼將橈骨近端磨平，使用擴(kuò)髓鉆從小到大依次擴(kuò)髓，直到髓腔內(nèi)骨皮質(zhì)下。根據(jù)術(shù)前X線片測量橈骨小頭和橈骨近端髓腔大小，選擇與之匹配的橈骨小頭假體試模?；顒又怅P(guān)節(jié)，檢查肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動度良好后，準(zhǔn)備骨水泥，橈骨近端用截取的橈骨骨折碎片填充封閉，防止骨水泥進(jìn)入近端髓腔。生理鹽水沖洗髓腔擦干后，將骨水泥注入橈骨髓腔，以試模確定的方向和位置將假體柄插入橈骨髓腔，用配套頂棒加壓，復(fù)位，固定假體至骨水泥固化。檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度良好后，生理鹽水再次沖洗，修復(fù)環(huán)狀韌帶，切口處放置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，預(yù)防性使用抗生素3 d，3 d后開始功能鍛煉，對于合并尺骨骨折或肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶損傷的患者，于屈肘90°行石膏托固定，3周后開始功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組9例患者隨訪4～24個月，平均12個月。肘關(guān)節(jié)屈伸活動度為16°～130°，前臂旋前/旋后平均為(80±2.02)°/(78±1.26)°，按照 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分［1］進(jìn)行療效評估，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為一般，0～59分為差，其中優(yōu)5例，良3例，一般1例，優(yōu)良率為89%，無一例發(fā)生感染、假體松動下沉、假體周圍骨折等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前左肘關(guān)節(jié)CT三維重建

圖2 術(shù)后左肘關(guān)節(jié)正位X線片

圖3 術(shù)后左肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

3 討 論

3.1 橈骨小頭骨折的治療 橈骨小頭骨折臨床較常見，在成人所有骨折中約占1.7% ～5.4%［2］。其發(fā)生機(jī)制多為摔倒時手掌撐地，由于提攜角的存在導(dǎo)致強(qiáng)大外翻應(yīng)力縱向傳導(dǎo)，致使肱骨小頭撞擊橈骨小頭而致橈骨小頭骨折［3-4］。Mason將其分為四種類型，Ⅰ型:無移位的裂縫或邊緣骨折;Ⅱ型:有移位的邊緣骨折;Ⅲ型:橈骨頭粉碎性骨折;Ⅳ型:粉碎性骨折伴有肘關(guān)節(jié)其他部位損傷。一般來說，對于MasonⅠ型和骨塊大小小于等于橈骨小頭的1/3、移位小于等于2 mm的MasonⅡ型骨折，可以行保守治療;對于骨折塊大小大于等于橈骨小頭的1/3、移位大于等于2 mm的MasonⅡ型和骨折塊小于等于3塊的MasonⅢ型骨折，應(yīng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定;對于骨折塊超過3塊者，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)失敗率較高［5］，可選用橈骨小頭切除或橈骨小頭置換，但傳統(tǒng)的橈骨小頭切除治療，其遠(yuǎn)期療效并不理想［6］。橈骨小頭切除后，使肘關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)機(jī)制發(fā)生了明顯改變，橈骨絕對長度縮短，而出現(xiàn)橈骨向近端移位，進(jìn)而引起尺骨彎曲，下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥的發(fā)生［7］。

3.2 橈骨小頭置換的適應(yīng)證 橈骨小頭置換主要適用于:肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的橈骨小頭粉碎性骨折，包括MasonⅢ型、Ⅳ型，合并尺側(cè)副韌帶損傷，合并尺骨冠狀突骨折、尺骨近端或尺骨鷹嘴骨折，嚴(yán)重粉碎無法復(fù)位固定的橈骨小頭骨折等。Speed［8］于1941年首先運(yùn)用橈骨小頭置換代替橈骨小頭切除治療橈骨小頭粉碎性骨折，到現(xiàn)在國內(nèi)外學(xué)者［9，10］已對橈骨小頭置換治療不穩(wěn)定的橈骨小頭粉碎性骨折做了一系列相關(guān)研究和報道。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橈骨小頭置換可以重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，維持橈骨的生理長度，避免橈骨小頭切除引起的并發(fā)癥，而且患者早期便可行功能鍛煉，從而達(dá)到良好的臨床療效［11］。但對于穩(wěn)定性較好，無伴發(fā)骨折和韌帶損傷的橈骨小頭粉碎性骨折，應(yīng)盡可能保留橈骨小頭，因為無論何種假體都無法達(dá)到原關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［12］。

3.3 手術(shù)操作中需注意的問題 橈骨小頭置換應(yīng)注意以下幾點:a)截骨應(yīng)準(zhǔn)確，通過安裝假體試模準(zhǔn)確判斷，盡量恢復(fù)橈骨的生理長度，截骨過少會導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)壓力大，肱骨小頭關(guān)節(jié)面過度磨損，引起肘關(guān)節(jié)疼痛;截骨過多會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)和松弛，無法達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用［13］;b)切開肘關(guān)節(jié)囊時，需保護(hù)環(huán)狀韌帶，以保證上尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時縫合環(huán)狀韌帶時不宜過緊，以免發(fā)生肘關(guān)節(jié)活動受限;c)手術(shù)過程中，應(yīng)注意保護(hù)尺側(cè)副韌帶，避免損傷引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生;d)應(yīng)使用橈骨小頭金屬假體，避免使用硅膠假體，因為硅膠假體容易變形，折斷，發(fā)生“硅膠”性滑膜炎，且不能通過肱橈關(guān)節(jié)有效傳導(dǎo)正常生理應(yīng)力，使肱骨小頭缺少應(yīng)力刺激，而導(dǎo)致肱骨小頭骨質(zhì)疏松［14］。

總之，橈骨小頭置換治療橈骨小頭MasonⅢ、Ⅳ型骨折可取得良好的早期效果，但由于隨訪時間短，病例數(shù)較少，其長期療效及未出現(xiàn)的并發(fā)癥還認(rèn)識不足，因此還需要在更多病例的長期隨訪下得到進(jìn)一步評價。

［1］Givissis PK，Symeonidis PD，Ditsios KT，et al.Late results of absorbable pin fixation in the treatment of radial head frcture［J］.Clin Orthop Rela Res，2008，466(5):1217-1224.

［2］King GJ，Zarzour ZD，Rath DA，et al.Metallic radial head arthroplasty improves valgus stability of the elbow［J］.Clin Orthop，1999(368):114-125.

［3］King GJ.Management of comminuted radial head fractures with replacement arthroplasty［J］.Hand Clin，2004，20(4):429-441.

［4］Moro JK，Werier J，Patterson SD，et al.Arthroplasty with a metal radial head for unreconstructible fractures of the radial head［J］.J Bone Joint Surg(AM)，2001，83(8):1201-1211.

［5］Ring D，Quintero J，Jupiter JB.Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(10):1811-1815.

［6］劉強(qiáng)，黨曉謙，楊哲.橈骨小頭切除晚期并發(fā)癥的原因及機(jī)制探討［J］.中國矯形外科雜志，1999，6(2)，90-91.

［7］Hotchkiss RN，Weiland AJ.Valgus stability of the elbow［J］.J Orthop Res，1987，5(3):372-377.

［8］Speed K.Fractures a fifty year review of teaching and treatment［J］.Ⅲ Med J，1952，102(2):114-117.

［9］Harrington U，Sekyi-Out A，Barrington TN，et al.The functional out with metallic redial head implants in the treatment of unstable elbow fracture:a long-term review［J］.J Trauma，2001，50(6):46.

［10］蔣協(xié)遠(yuǎn)，李庭，張力丹，等.人工橈骨頭置換治療肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的橈骨小頭粉碎性骨折［J］.中華骨科雜志，2005，25(8):467-471.

［11］Knight DJ，Rymaszewski LA，Amis AA，et al.Primary replacement of the fractured radial head with a metal prosthesis［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(4):572-576.

［12］Pomianowski S，Morrey BF，Neale PG，et al.Contribution of monoblock and bipolar radial head prostheses to valgus stability of the elbow［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(12):1829-1834.

［13］Van Glabbeek F，Van Riet RP，Baumfeld JA，et al.Detrimental effects of overstuffing or understuffing with a radial head replacement in the medial collateral-ligament deficient elbow［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(2):2629-2635.

［14］李庭，蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿宜.Essex-Lopresti損傷［J］.中華骨科雜志，2003，23(12):736-738.