張亞靜

·臨床案例·

冠狀動脈介入術(shù)后焦慮癥1例

張亞靜

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD) 一直嚴(yán)重威脅著人類的健康, 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計表明, 每年由于冠心病而死亡的人數(shù)居全世界所有死因的首位［1］。冠狀動脈介入治療方法能很好地解決因冠心病造成的心肌供血不足而引起的心肌梗死等問題［2］。有證據(jù)表明, 冠心病患者出現(xiàn)軀體疾病的同時, 也存在較高的情感障礙發(fā)生率, 可表現(xiàn)為過分緊張、焦慮、抑郁、心慌、憤怒等。這些心理因素對疾病的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用, 影響疾病的預(yù)后?，F(xiàn)將鄭州市中醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠脈介入術(shù)后焦慮癥1例介紹如下。

1 病例資料

患者楊**, 男, 59歲, 已婚, 退休教師, 于2013年7月25日以“心前區(qū)悶痛不適3年, 再發(fā)加重半月”為主訴入院,既往高血壓病史5年。入院后檢查心電圖示：心肌呈缺血型改變, 見圖1。入院診斷：①冠狀動脈性心臟病, 不穩(wěn)定型心絞痛, 心功能II級(NYHA分級)。②高血壓病2級, 入院后第三天即在藥物治療基礎(chǔ)上行冠狀動脈造影術(shù), 術(shù)中可見三支病變, 行冠狀動脈支架植入術(shù), 術(shù)后查心電圖有明顯好轉(zhuǎn), 見圖2。術(shù)后第三天患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌, 查生命體征平穩(wěn), 復(fù)查心電圖、心肌酶無明顯變化, 10 min后癥狀緩解, 之后兩周上述癥狀反復(fù)發(fā)作, 并呈逐漸加重趨勢,伴汗出、瀕死感, 另伴右上肢脹痛、腹脹、納差、乏力, 復(fù)查心電圖、右上肢血管彩超、胃鏡均無明顯異常, 再次詳細(xì)詢問病史, 患者訴自覺手術(shù)時間長, 加之支架植入多枚, 自覺病情危重, 懷疑手術(shù)效果, 對于預(yù)后極其擔(dān)憂, 遂考慮心理應(yīng)激情況, 給予患者焦慮自評量表系統(tǒng)(SAS)測試, 結(jié)果為60分, 追加診斷：焦慮癥, 隨即給予氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)早晨及中午飯后各1片, 帕羅西汀片(賽樂特)早晨飯后1/4片治療, 同時請心理咨詢科醫(yī)師會診及進行心理輔導(dǎo)治療, 2 d后患者各種不適癥狀明顯減輕, 繼續(xù)用藥, 10 d 后患者出現(xiàn)眩暈、惡心欲嘔癥狀, 查頸椎間盤CT及經(jīng)顱多普勒,排除椎間盤突出及腦動脈硬化原因, 考慮為黛力新片副作用,減量為早晨飯后1片, 減量后2 d患者即感眩暈癥狀基本消失, 繼續(xù)治療兩周后所有不適癥狀基本消失, 停用黛力新片,出院。囑其繼續(xù)服藥, 并于3個月后復(fù)診, 患者未出現(xiàn)明顯不適癥狀。復(fù)查心電圖, 見圖3, 心臟彩超示各房、室及肺動脈、主動脈內(nèi)徑正常, 室間隔及左室后壁厚度正常, 靜息狀態(tài)下左室收縮功能正常, 停用賽樂特。

圖1

圖2

圖3

2 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由純生物醫(yī)學(xué)模式向社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變, 人們已日益認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的目的不只是延長生命,更應(yīng)注重其生活質(zhì)量, 把生活質(zhì)量視為一個重新評價療效或確定最佳治療方法的指標(biāo)正在日益受到重視。冠心病被公認(rèn)為是一種心身疾病, 心理因素可誘發(fā)和加重本病, 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠狀動脈狹窄的主要方法之一,該法雖然創(chuàng)傷較小, 但因費用較高, 存在一定的手術(shù)風(fēng)險等,易對患者造成重大的心理壓力, 因此, 介入治療術(shù)后焦慮抑郁障礙伴發(fā)率高。而焦慮抑郁等負(fù)性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性增強, 促進兒茶酚胺及TxA2等縮血管物質(zhì)的釋放, 導(dǎo)致心率加快, 血壓升高及誘發(fā)冠心病發(fā)作, 是冠心病介入治療后再次發(fā)作的最重要的危險因素之一, 對治療預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。國內(nèi)有研究表明冠脈介入患者圍手術(shù)期焦慮水平和疾病不確定感均處于較高水平［3］。國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開始對冠脈介入術(shù)前后心理狀態(tài)進行關(guān)注, 但相關(guān)病例報道極少, 并主要集中于術(shù)前心理應(yīng)激的發(fā)生, 而該病例是一例典型的冠脈介入術(shù)后并發(fā)焦慮癥, 術(shù)后發(fā)作性全身癥狀持續(xù)加重, 未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變基礎(chǔ), 患者及家屬極其痛苦,詳細(xì)詢問患者術(shù)后心理變化, 評估心理狀態(tài), 及時發(fā)現(xiàn)心理病因及抗焦慮治療, 從而取得比較滿意的效果。

3 結(jié)論

在臨床工作中, 醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)按照生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的觀點, 意識到心理社會因素對冠心病的防治作用, 重要的是在治療疾病的同時, 加強對冠脈介入患者的心理干預(yù),心臟+心理的“雙心治療”, 幫助患者克服不良心理的狀態(tài),同時對于介入患者心理變化保持警惕性, 及時發(fā)現(xiàn)不良情緒的存在, 加以藥物或心理疏導(dǎo)治療, 對進一步提高其生活質(zhì)量,降低冠心病的復(fù)發(fā)率和病死率均具有十分重要意義。

［1］ Savonitto S, Briguori C, Ribichini F, et al.Primary percutaneous coronary intervention: different outcome for different subgroups? Journal of Cardiovascular Medicine, 2009(10): 27-34.

［2］ 王建榮, 劉紅英, 馬燕蘭, 等.新形勢下醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)體系的構(gòu)建及其實踐.解放軍護理, 2010, 27(6):1211-1214.

［3］ 楊芳.針對性信息支持對冠脈介入治療患者疾病不確定感及焦慮狀態(tài)影響的相關(guān)性研究.浙江大學(xué), 2007.

450007 河南省鄭州市中醫(yī)院心內(nèi)科