黃驍昊 周雪

雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入MTX加栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床觀察

黃驍昊 周雪

目的 探討不同方法治療子宮切口瘢痕妊娠的治療效果。方法 回顧性分析本院經(jīng)陰道B超確診的子宮切口瘢痕妊娠的患者共37例，按不同治療方法分成兩組，對(duì)照組為肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)治療+B超下清宮術(shù)共12例，實(shí)驗(yàn)組為雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入MTX栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)共25例。結(jié)果 對(duì)照組住院治療時(shí)間(15±0.5)d，明顯多于實(shí)驗(yàn)組(9.8±0.3)d , β-HCG轉(zhuǎn)陰率慢于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，清宮出血量多，有大出血可能。結(jié)論 雙側(cè)子宮動(dòng)脈靶栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)是目前治療子宮切口瘢痕妊娠較為安全、有效的方法。

子宮切口瘢痕妊娠；甲氨蝶呤(MTX)；清宮術(shù)；雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，由于近年來(lái)剖宮產(chǎn)的增加，CSP的發(fā)生率越來(lái)越高，此病的報(bào)道也有所增加，逐漸引起臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。部分患者起病突然，發(fā)生大出血而急診手術(shù)切除子宮，目前該疾病的治療仍處于探索階段，無(wú)較為規(guī)范的臨床途徑［1］。現(xiàn)將江蘇省婦幼保健院使用肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)治療+B超下清除術(shù)、子宮動(dòng)脈注入MTX加栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)成功治療CSP的37例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2009年9月1日～2013年9月1日在江蘇省婦幼保健院住院診斷為子宮切口瘢痕處妊娠的病例37例。年齡為25～36歲，33例為初次剖宮產(chǎn)史，3例為二次剖宮產(chǎn)史，1例為三次剖宮產(chǎn)史。妊娠距上次剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月～11年；停經(jīng)史35～86 d，其中27例有不規(guī)則陰道流血，11例有下腹隱痛不適。全部病例為陰道B超輔助診斷及血β-HCG確診，其中6例結(jié)合MRI明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)后有或無(wú)陰道不規(guī)則出血；③絨毛膜促性腺激素β-HCG＞5 IU/L；陰道B超提示CSP的影像學(xué)特點(diǎn)：宮內(nèi)無(wú)妊娠囊；宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁；膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱。臨床為進(jìn)一步了解局部血運(yùn)，常還需要行陰道彩超以確診；⑤磁共振檢查MRI是診斷剖宮術(shù)后瘢痕妊娠的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，可以清楚分辨子宮內(nèi)膜腔剖宮產(chǎn)瘢痕與孕囊之間的關(guān)系；⑥病理診斷：所取的病灶標(biāo)本送病理檢查，提示子宮瘢痕處肌層內(nèi)見(jiàn)到絨毛組織即確診為CSP。

1.2.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用Seldinger技術(shù)成功穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘插管，分別進(jìn)入行左右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈造影，判斷妊娠囊供血優(yōu)勢(shì)血管，將50 mg/m2甲氨蝶呤(MTX)劑量的一半(如果供血?jiǎng)用}一側(cè)優(yōu)勢(shì)，則優(yōu)勢(shì)側(cè)用2/3量)，用90～100 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋?zhuān)?.06 ml/s的速度用高壓注射器將藥液注入一側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，再用自制明膠海綿微細(xì)顆粒栓塞該側(cè)子宮動(dòng)脈，直至造影示病灶染色消失，同法處理對(duì)側(cè)。退出導(dǎo)管，拔除導(dǎo)管鞘，局部加壓包扎24 h。栓塞術(shù)后48 h內(nèi)B超監(jiān)視下行清宮術(shù)，清出組織送病理，術(shù)后第2天復(fù)查β-HCG及以后每周復(fù)查一次β-HCG直至下降至正常范圍。

對(duì)照組：予MTX50 mg/m2及0.9%氯化鈉溶液3 ml深部肌內(nèi)注射，隔日1次，4次為1療程，24 h予亞葉酸鈣肌內(nèi)注射，保護(hù)骨髓正常細(xì)胞。根據(jù)血HCG下降情況，行B超下清宮術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)HCG下降情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例病例中治療均獲成功，經(jīng)治療后復(fù)查陰道彩超檢查提示，妊娠包塊縮小，周?chē)餍盘?hào)明顯減弱，血HCG明顯下降。2例經(jīng)MTX藥物治療后，β-HCG下降不明顯，2周后B超提示子宮瘢痕處切口妊娠囊未見(jiàn)明顯變化，改用UAE術(shù)后聯(lián)合清宮并治愈。對(duì)照組平均住院時(shí)間(15±0.5)d，清宮術(shù)中出血(105.1±14.4)ml，均明顯多于實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間(9.8±0.3)d及清宮術(shù)中出血量(30.3±1.8)ml。注入MTX并UAE聯(lián)合清宮術(shù)的患者監(jiān)測(cè)β-HCG，3例于1周內(nèi)恢復(fù)正常，10例于3周內(nèi)恢復(fù)正常，而對(duì)照組12例病例中，僅有1例β-HCG值于2周內(nèi)恢復(fù)正常，其余均超過(guò)2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。UAE患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的小腹脹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)栓塞引起的局部組織壞死改變。較為明顯的術(shù)后體征為發(fā)熱，20例患者UAE術(shù)后，24 h內(nèi)有體溫升高，波動(dòng)在37.8～39.2℃，經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。

表1 兩組不同治療后β-HCG隨訪(fǎng)情況

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是一種能解決陰道分娩困難及胎兒緊急情況下的快速分娩，以保障母嬰安全常用的手術(shù)方法，但近年隨著剖宮產(chǎn)率的增加，子宮下段切口處瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［2］。目前為止，有關(guān)CSP發(fā)生的確切原因仍不十分清楚，最基礎(chǔ)的發(fā)生病理機(jī)制可能是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮內(nèi)膜缺損，受精卵穿透了術(shù)后子宮瘢痕部位的細(xì)小縫隙，在瘢痕部位著床所引起。焦光瓊等［3］分別對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位超聲檢查結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者的切口愈合中，1/2以上出現(xiàn)楔狀愈合缺陷。

目前對(duì)CSP的治療尚無(wú)統(tǒng)一的方案。臨床上常用甲氨蝶呤(MTX)來(lái)治療這種特殊部位的異位妊娠。MTX是一種抗代謝類(lèi)的腫瘤藥物，它是有效的葉酸拮抗劑，與二氫葉酸還原酶結(jié)合抑制其作用和和抑制其形成四氫葉酸，從而能夠干擾RNA 和DNA的形成，破壞絨毛，使胚胎組織死亡，阻止細(xì)胞的增生和分裂［4］。這種療法對(duì)患者的以后的生育不造成影響也不會(huì)增加流產(chǎn)和孕育畸形胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示妊娠期間的滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖活躍狀態(tài)， 而藥物 MTX 對(duì)其的抑制作用使得療效更佳顯著。但是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表明使用 MTX 藥物超過(guò) 1 mg/kg 以后就會(huì)造成輸卵管的結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致輸卵管的的通暢受到影響，從而導(dǎo)致不孕癥和異位妊娠機(jī)率增高，所以MTX的用量不宜過(guò)大，并且要根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)調(diào)整劑量， 否則造成的后果是非常嚴(yán)重的。

而單純的藥物治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療過(guò)程中有陰道出血增多及再次大出血可能，以及包塊內(nèi)出血甚至在清宮術(shù)中，因操作不當(dāng)導(dǎo)致子宮破裂的可能。由于病灶不在宮腔，從而導(dǎo)致清宮的成功率低(23.8%)［5］，易引起子宮大出血或穿孔。開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療病灶成功率高，但創(chuàng)傷大，而且再次妊娠有胎盤(pán)前置、粘連的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

本研究中對(duì)比研究了子宮動(dòng)脈注入MTX加栓塞聯(lián)合清宮術(shù)和肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)治療+B超下清宮術(shù)二種方法對(duì)CSP治療的臨床療效。子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)是一種微創(chuàng)治療手段，其原理是采用介入放射等技術(shù)，經(jīng)皮膚動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管依次超選擇性插入雙子宮動(dòng)脈，利用明膠海綿顆粒經(jīng)導(dǎo)管注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，血流速度的減慢和栓塞物質(zhì)的存在引起血小板迅速聚集，形成血栓，從末梢處栓塞至主干，閉塞整個(gè)動(dòng)脈管腔而不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)。使之發(fā)生缺血性改變?？善鸬搅⒏鸵?jiàn)影的止血作用。術(shù)中經(jīng)子宮動(dòng)脈注入MTX，使局部組織達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間、高濃度藥量，盡快達(dá)到殺死胚胎組織的作用。隨后在48 h后行清宮術(shù)，清除瘢痕處病灶。達(dá)到最佳治療效果。

本文37例CSP患者，12例經(jīng)常規(guī)陰道行肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)治療+B超下清宮術(shù)(其中2例經(jīng)MTX藥物治療后，β-HCG下降不明顯，2周后B超提示子宮瘢痕處切口妊娠囊未見(jiàn)明顯變化，改用UAE術(shù)后聯(lián)合清宮并治愈)，25例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入MTX栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。對(duì)照組中由于雙側(cè)子宮動(dòng)脈血供的存在，清宮術(shù)中平均出血量為(105.1±14.4)ml，明顯大于實(shí)驗(yàn)組的(30.3±1.8)ml。平均住院時(shí)間也長(zhǎng)于實(shí)驗(yàn)組，達(dá)到(15±0.5)d。在最為重要的評(píng)判治療效果的β-HCG監(jiān)測(cè)上，實(shí)驗(yàn)組中13例于3周內(nèi)恢復(fù)正常，而對(duì)照組中僅有4例。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間上，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究顯示，子宮動(dòng)脈注入MTX加栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)較單藥使用MTX有較為明顯的優(yōu)越性：①有效的控制CSP大出血的發(fā)生；②血β-HCG下降迅速，栓塞后阻斷血流，注入MTX后使局部組織迅速有效藥物濃度，加速了胚胎死亡；③縮短治療周期，子宮動(dòng)脈栓塞后子宮供血減少，降低了清宮時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，48 h后B超監(jiān)測(cè)下清宮，縮短了住院周期［7］。是治療CSP的一種可行且有價(jià)值的治療方法，值得臨床推廣。

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210036 江蘇省婦幼保健院暨南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科(黃驍昊)；南京市婦幼保健院婦產(chǎn)科(周雪)