吳迪 梁越

非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術在復明工程中的應用

吳迪 梁越

目的 回顧性分析、探討非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術在白內(nèi)障復明工程中應用的可行性。方法 對2009年8月～2011年11月由吉林省殘疾人聯(lián)合會組織、吉林省人民醫(yī)院眼科進行篩查的符合單純行白內(nèi)障手術治療的貧困白內(nèi)障患者712例(712只眼), 行非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術治療, 觀察術后1 d、1周、3周的視力恢復情況以及術中、術后出現(xiàn)的并發(fā)癥。結果 ①術后視力：第1天, ≥0.3(脫殘)者602只眼(84.6%), ≥0.05(脫盲)～＜0.3者99只眼(13.9%), ＜0.05者11只眼(1.5%)；術后1周復診602例, 視力情況：≥0.3者562只眼(93.3%),≥0.05～＜0.3者25只眼(4.2%), ＜0.05者15只眼(2.5%)；術后3周復診578例, 視力情況≥0.3者560只眼(96.9%)?！?.05～＜0.3者10只眼(1.7%), ＜0.05者8只眼(1.4%), 此8眼中5只眼為高度近視, 3只眼為老年黃斑變性。②術前及術后1 d、1周、3周測得角膜平均散光度分別為：(0.55±0.22)D、(0.57±0.34)D、(0.45±0.34)D、(0.42±0.35)D。③術中并發(fā)癥：爆發(fā)性脈絡膜上腔出血2只眼(0.28%), 晶體后囊破裂19只眼(2.67%), 虹膜脫出6只眼(0.84%), 眼瞼皮下瘀血36只眼(5.06%)。④術后并發(fā)癥：前房炎癥反應、滲出36只眼(5.06%) 一過性眼壓升高31只眼(4.35%)；角膜水腫、內(nèi)皮皺褶58只眼(8.15%), 一周后復查角膜恢復正常；瞳孔變形8只眼(1.12%)；3周時脫盲率98.6%(570/578)。結論 非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術是一種安全、有效、經(jīng)濟、高效的手術方式, 在貧困白內(nèi)障患者的復明工程中應積極推廣。

白內(nèi)障；非超聲乳化；人工晶體；復明工程

自2009～2011年, 衛(wèi)生部、財政部、中國殘聯(lián)聯(lián)合啟動為期3年的“百萬貧困白內(nèi)障患者復明工程”, 吉林省人民醫(yī)院很榮幸成為承擔該項工作的單位之一, 共為吉林省邊遠農(nóng)村地區(qū)的白內(nèi)障患者實施手術共計712例(712只眼)。取得滿意療效, 現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月～2011年11月, 由吉林省殘疾人聯(lián)合會深入到吉林省長春市、榆樹市下屬邊遠村屯組織白內(nèi)障患者千余人, 本科醫(yī)務人員到當?shù)貙ζ溥M行初步篩查(視力表、裂隙燈及眼底鏡), 對795例合格患者分批組織到本科行進一步檢查。最后712例(712只眼)完全符合白內(nèi)障手術治療標準, 局麻下行非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術。

歷年手術例數(shù)及白內(nèi)障核分級情況見表1, 其中男性362例(362只眼)占50.8%, 女性350例(350只眼)占49.2%, 年齡42～89歲, 平均(76.3±3.2)歲；老年性白內(nèi)障698例(698只眼), 并發(fā)性白內(nèi)障14例(14只眼)。視力：光感～＜0.05者143只眼, ≥0.05～＜0.1者457只眼, ≥0.1～＜0.3者112只眼。晶體核以Emery標準分級。

表1 2009～2011年手術例數(shù)及白內(nèi)障核分級情況［n(%)］

1.2 方法 所有患者經(jīng)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血壓檢查, 排除嚴重心、腦、肝、腎疾??；血壓控制在160/100 mmHg以下；血糖低于10.0 mmol/L。術前1 d左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥滴眼液, 日本參天)每日8次點眼, IOL Master(德國蔡司YZB/GEM 4270-2008)測得眼軸長度、角膜曲率, 采用儀器中自帶人工晶狀體度數(shù)計算軟件, 應用SRK-Ⅱ公式確定擬植入的人工晶狀體度數(shù)。晶體混濁嚴重,無法行IOS Master確定晶體度數(shù)者, 應用A/B超(北京高視遠望, B-SCAN-CINESCAN)測得眼軸長度, 將IOL Master測得的角膜曲率輸入A/B超, 應用儀器中自帶軟件計算出擬植入的人工晶體度數(shù)。

1.3 術前準備 剪睫毛, 沖洗淚道, 散瞳(托吡卡胺滴眼液(美多麗滴眼液, 日本參天)術前30 min點眼5次, 普拉洛芬滴眼液(普南撲靈滴眼液, 日本千壽)術前30 min點眼5次。

1.4 手術方法 術眼奧布卡因滴眼液(倍諾喜滴眼液, 日本參天)點眼2次, 2%利多卡因2 ml術眼球后阻滯麻醉及麻醉眼輪匝肌、上方球結膜下浸潤麻醉。開瞼器開瞼, 0.025%聚維酮碘液清潔結膜囊, 妥布霉素沖洗結膜囊, 上直肌縫線固定牽引, 沿角膜緣剪開球結膜并向后分離暴露角膜緣, 燒灼止血, 距角膜緣1 mm, 做反眉弓形角鞏膜板層切開1點至11點位, 深度為1/2鞏膜厚度, 向前潛行分離至透明角膜內(nèi)1 mm, 12點位全層切開。前房注入粘彈劑0.2 ml(其勝, 上海其勝生物制劑有限公司), 連續(xù)撕囊或截囊, 水分離晶體核,擴大角膜緣切口, 娩出晶體核, 吸凈殘余皮質(zhì), 囊袋內(nèi)植入PMMA一片式硬性人工晶狀體(美國眼力健公司, 光學直徑5.5 mm), 調(diào)整晶體位置?？ò湍憠A(卡米可林, 正大福瑞達制藥)縮瞳。抽吸眼內(nèi)粘彈劑, 切口自然閉合。結膜下注射妥布霉素2萬U、地塞米松2 mg。術眼戴眼罩。術終、術后第1天打開紗布, 應用妥布霉素、地塞米松混合液沖洗結膜囊,給予可樂必妥、普南撲靈、氟美瞳(日本參天)眼藥水點眼, 5次/d, 共3周。

2 結果

2.1 術后視力 第1天, ≥0.3(脫殘)者602只眼(84.6%),≥0.05(脫盲)～＜0.3者99只眼(13.9%), ＜0.05者11只眼(1.5%)；術后1周復診602例, 視力情況：≥0.3者562只眼(93.3%),≥0.05～＜0.3者25只眼(4.2%), ＜0.05者15只眼(2.5%)；術后3周復診578例, 視力情況≥0.3者560只眼(96.9%)?！?.05～＜0.3者10只眼(1.7%), ＜0.05者8只眼(1.4%), 8眼中5只眼為高度近視, 3只眼為老年黃斑變性。

2.2 術前及術后 1 d、1周、3周測得角膜平均散光度分別為：(0.55±0.22)D、(0.57±0.34)D、(0.45±0.34)D、(0.42±0.35)D。術后散光逐漸減小。

2.3 術中并發(fā)癥 爆發(fā)性脈絡膜上腔出血2只眼(0.28%), 1-0縫線快速縫合切口, 保持眼球完整性, 術后視力為光感；晶體后囊破裂19只眼(2.67%), 依具體破裂情況選擇囊袋內(nèi)植入、睫狀溝內(nèi)植入、縫袢植入人工晶體；虹膜脫出6只眼(0.84%), 整復后還納回前房, 卡巴膽堿縮瞳后不再脫出；眼瞼皮下淤血36只眼(5.06%), 發(fā)生在注射利多卡因之后, 未做處理。

2.4 術后并發(fā)癥 前房炎癥反應、滲出36只眼(5.06%), 炎癥較輕, 僅出現(xiàn)房閃, 給予可樂必妥、普南撲靈、氟美瞳眼藥水每小時一次點眼, 前房出現(xiàn)纖維素滲出, 給予妥布霉素2萬U、地塞米松2.5 mg球結膜下注射, 2 h后給予可樂必妥、普南撲靈、氟美瞳眼藥水每小時一次點眼；一過性眼壓升高31只眼(4.35%), 切口放房水后眼壓恢復正常；角膜水腫、內(nèi)皮皺褶58只眼(8.15%), 可樂必妥、普南撲靈、氟美瞳眼藥水頻繁點眼, 一周后復查恢復正常；瞳孔變形8只眼(1.12%)。

3 討論

白內(nèi)障在眼科致盲疾病中占首位。對于“百萬貧困白內(nèi)障患者復明工程”來說, 患者來自偏遠農(nóng)村, 視力嚴重下降也因經(jīng)濟原因未行診治, 病情逐漸加重, 篩查時絕大部分患者的白內(nèi)障都是Ⅳ～Ⅴ級核, 同時又要在短時間內(nèi)完成大量的白內(nèi)障手術, 選擇經(jīng)濟、高效的手術方式, 且又能確保手術質(zhì)量的高水準, 避免和減少術中、術后并發(fā)癥是至關重要的。超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術及非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術是目前治療白內(nèi)障的常用術式, 尤其前者是目前公認的最先進的白內(nèi)障手術術式, 絕大多數(shù)的三級甲等醫(yī)院均開展此術式, 并以此作為白內(nèi)障治療的主要手術方式。但非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術也具有其不可替代的優(yōu)勢：①使用手術器械簡單、成本低, 無需昂貴設備, 基層醫(yī)院均有條件購置。②對白內(nèi)障核的硬度要求低, 扶貧白內(nèi)障的患者大多都是Ⅳ～Ⅴ級核, 晶狀體核大且硬, 囊膜的彈性差, 懸韌帶脆弱,超聲乳化白內(nèi)障吸除術在高能量、長時間的超聲情況下必然會對角膜內(nèi)皮、虹膜、晶體后囊造成損傷, 導致嚴重的術中及術后并發(fā)癥。③患者術后散光程度受角膜切口大小的影響,其長度與術后手術源性角膜散光的大小呈正相關, 與切口距角膜緣的距離呈負相關［1］。外切口做成反眉弓形, 兩端遠離角膜緣, 使切口閉合良好, 減少術后散光。④切口小, 不縫線, 術后視力恢復快, 不增加術后并發(fā)癥。⑤手術條件要求低、操作難度小, 學習周期時間短, 易于在基層醫(yī)院中普及,惠及更多白內(nèi)障患者。⑥雖然術后早期非超聲乳化小切口術式角膜水腫反應明顯高于超聲乳化術式, 但角膜水腫消退及三個月后兩組之間已沒有明顯差異［2］。

綜上所述, 非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術有著超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術不可替代的優(yōu)勢, 如手術條件要求低、操作難度小、易被初學者掌握、術后反應輕微、視力恢復快、散光小等, 而且設備簡單、易置備, 并且隨著手術技術日趨完美, 其效果可與超聲乳化相媲美［3］, 所以非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術適合在白內(nèi)障扶貧復明項目中以及基層醫(yī)院中推廣應用。

［1］ 謝紫斌,姜文浩.小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術對角膜散光的影響.眼科新進展, 2001,21(1):68.

［2］ 趙軍民.非超聲乳化小切口與超聲乳化吸除手術白內(nèi)障臨床對比分析.中國實用眼科雜志, 2010,28(1):67.

［3］ 張效房,呂勇,馬靜，等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶狀體植入手術.眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2000,22(5):501-502.

130021 吉林省人民醫(yī)院眼科