馮晰旻，田興輝，趙旭鵬，劉尊鵬

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110032;2.康平縣人民醫(yī)院院長辦公室，遼寧沈陽 110500)

胸腰椎骨折傳統(tǒng)后路椎弓根四釘法固定技術(shù)存在遠(yuǎn)期內(nèi)固定失效和傷椎椎體高度丟失、脊髓后凸畸形、脊髓或馬尾遲發(fā)性損害及慢性腰背部疼痛等諸多并發(fā)癥。如何改進(jìn)后路技術(shù)，是目前研究的熱點［1］。作者對2004年1月至2011年1月收治的手術(shù)治療胸腰椎骨折患者，分別采用傳統(tǒng)后路椎弓根四釘法和后路椎弓根內(nèi)固定結(jié)合傷椎植骨成型兩種術(shù)式進(jìn)行治療，并對其中資料完整的56例就兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例胸腰椎骨折患者，男31例，女25例;年齡23～69(47.3±7.1)歲。按致傷原因分類:墜落傷16例，砸傷17例，車禍傷23例。按傷椎分類:T113椎，T1224椎，L118椎，L26椎，L35椎。Denis分型:壓縮型21例，爆裂型28例，屈曲分離型5例，骨折脫位型2例。術(shù)前脊髓功能Frankel分級:A級8例，B級17例，C級6例，D級7例，E級18例。A組30例，采用后路椎弓根內(nèi)固定結(jié)合傷椎植骨成型治療;B組26例，采用傳統(tǒng)后路椎弓根四釘法。兩組患者年齡和骨折分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。受傷至手術(shù)時間均＜10 d，平均(3 ±3.7)d。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術(shù)方式

兩組病例均采用后路術(shù)式。

A組按傳統(tǒng)四釘法術(shù)式，于傷椎上下鄰椎椎弓根進(jìn)釘，安裝縱連接桿，撐開器撐開復(fù)位骨折椎體。C臂機(jī)監(jiān)視下恢復(fù)脊柱正常生理曲度及傷椎椎體高度。合并硬脊膜損傷及受壓者予椎板切除減壓。經(jīng)傷椎一側(cè)椎弓根(完整一側(cè)，術(shù)前CT明確)鉆孔進(jìn)入傷椎椎體前中部，探查椎弓根內(nèi)壁完整后，用刮勺多角度刮除椎弓根內(nèi)松質(zhì)骨，撬撥上終板，進(jìn)一步復(fù)位傷椎，擴(kuò)大椎弓根骨隧道，將切除的棘突和椎板剪碎，將骨塊經(jīng)椎弓根隧道植入傷椎前1/3，植骨后再次探查確保椎管內(nèi)無骨塊占位。所有患者均常規(guī)行后外側(cè)橫突植骨。

B組為傳統(tǒng)術(shù)式，傷椎不作處理，C臂機(jī)監(jiān)視下?lián)伍_傷椎骨折椎體高度即可。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。測量數(shù)據(jù)包括椎體前后緣壓縮率及脊柱Cobb角以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所選患者均獲得有效隨訪，術(shù)后16～24個月時再次入院取出內(nèi)固定椎弓根釘。后隨訪3個月，X線攝影復(fù)查。B組一期植入椎弓根釘6～12個月時發(fā)現(xiàn)4例螺釘有松動現(xiàn)象。兩組均無斷釘發(fā)生。A組3例、B組10例出現(xiàn)腰背一過性疼痛，術(shù)后3個月時B組仍有5例未緩解。兩組患者一期術(shù)后Cobb角較術(shù)前明顯變小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明兩組手術(shù)對糾正椎體高度、恢復(fù)脊柱生理彎曲作用顯著。術(shù)后3 d及二次入院取出內(nèi)固定前兩組之間比較，椎體喪失高度及Cobb角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩種術(shù)式即時手術(shù)效果相仿，遠(yuǎn)期椎弓根釘支撐效果肯定。兩組取出內(nèi)固定物后傷椎高度及后凸Cobb角變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明傷椎植骨遠(yuǎn)期骨折愈合后椎體骨質(zhì)強(qiáng)度接近正常，遠(yuǎn)期對椎弓根釘無依賴;B組傷椎愈合不完全，遠(yuǎn)期仍對椎弓根有明顯依賴性(詳見表2)。兩組取出內(nèi)固定物后Frankel分級變化相仿，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(詳見表3)。

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)評估及臨床效果比較

3 討 論

胸腰椎骨折手術(shù)的主要目的是恢復(fù)椎體的高度、序列與正常曲度，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。胸腰椎骨折，由于胸腰椎前方結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故前路手術(shù)難度較大，手術(shù)并發(fā)癥較多，臨床開展普遍有一定困難。而隨著后路短節(jié)段椎弓根釘系統(tǒng)的發(fā)展，單純后路手術(shù)亦可達(dá)到較理想的復(fù)位固定效果［1］，故現(xiàn)在應(yīng)用更廣泛。

但隨著應(yīng)用的深入，許多學(xué)者［2］發(fā)現(xiàn)，單純后路椎弓根內(nèi)固定雖可有效恢復(fù)椎體高度，達(dá)到即時脊柱穩(wěn)定，但僅依靠后路內(nèi)固定器械難以達(dá)到前柱的理想載荷分布，維持椎體高度過分依賴于椎弓根系統(tǒng)。多有報道遠(yuǎn)期出現(xiàn)內(nèi)固定物松脫、拔釘和釘棒折斷現(xiàn)象［3］。研究［4］發(fā)現(xiàn)，胸腰段脊椎骨折撐開復(fù)位后，傷椎內(nèi)的骨小梁等結(jié)構(gòu)均不能完全復(fù)位，形成“空殼”樣椎體，術(shù)后愈合過程中，該空殼將被纖維結(jié)締組織所填充，而非完全骨性愈合，椎體抗壓能力差，造成遠(yuǎn)期椎體塌陷，矯正度丟失，引起遲發(fā)性腰背痛、伴下肢神經(jīng)癥狀等。

表3 兩組手術(shù)前及取出內(nèi)固定后遠(yuǎn)期Frankel分級變化例

而后路經(jīng)橫突植骨只是加強(qiáng)了后柱的張力帶作用，對前柱和中柱的負(fù)重穩(wěn)定作用有限。文獻(xiàn)報道，脊柱的穩(wěn)定，其前中柱起80%的作用［5］。因此，恢復(fù)脊柱前柱的穩(wěn)定性是防止術(shù)后內(nèi)固定失敗的重要措施，而傷椎植骨能很好地解決此類問題。傷椎恢復(fù)有效高度及強(qiáng)度，更好地緊張前縱韌帶，減輕固定的應(yīng)力過度集中在上下椎弓根之間。從傳統(tǒng)的上下臨椎椎弓根固定的兩點復(fù)位調(diào)整為上下臨椎椎弓根與傷椎前中柱的“三點固定”模式［6］，改善螺釘應(yīng)力分布，均衡各點負(fù)重能力，減少術(shù)后矯正丟失，提供更為堅強(qiáng)穩(wěn)定的固定。通過本組病例分析我們認(rèn)為，傷椎植骨術(shù)作用在于:(1)植骨填充增強(qiáng)椎體支撐作用，遠(yuǎn)期傷椎可達(dá)到骨性愈合［7］;(2)重建前中柱穩(wěn)定性，符合Denis三柱穩(wěn)定理念，減輕椎弓根釘載荷，降低內(nèi)固定物疲勞骨折的發(fā)生;(3)避免“蛋殼效應(yīng)”發(fā)生，防止術(shù)后椎體高度丟失;(4)植骨填塞可使破損的傷椎上下終板盡可能復(fù)位，減少椎間盤陷入椎體可能，防止遠(yuǎn)期椎間隙狹窄;(5)符合脊柱360°植骨理念，符合脊柱生物力學(xué)要求［8］。

本資料雖然兩組均無螺釘折斷病例，但B組隨訪中發(fā)現(xiàn)4例植入螺釘松動，也說明采用傳統(tǒng)四釘法，對骨質(zhì)疏松病例而言各釘負(fù)荷較大。取出內(nèi)固定物術(shù)后遠(yuǎn)期觀察，A組傷椎高度較術(shù)前變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而B組后凸Cobb角卻有明顯增大趨勢，說明了傷椎植骨對傷椎骨性愈合的可靠性和必要性。

通過本組病例的分析我們認(rèn)為，傷椎植骨也存在不足之處:(1)出血量增加。傷椎鉆孔出血較多，因此填塞骨塊要迅速、充分壓迫止血，必要時可在植骨前打入凝血膠。(2)椎體爆裂骨折合并雙側(cè)椎弓根骨折者，經(jīng)椎弓根植骨可造成骨折移位，有骨塊進(jìn)入椎管可能，我們不建議行傷椎植骨治療。(3)所有操作均應(yīng)在C臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，防止植骨塊損傷椎前組織。

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