陳瑞娟，芮慶林

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇南京 210029)

患者，男，73歲，因發(fā)熱兩月余來(lái)院就診?；颊?009年9月9日拔牙后創(chuàng)面一直愈合不佳，預(yù)防性使用抗生素10 d。9月30日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.3℃;無(wú)咽痛、鼻塞流涕、咳嗽咳痰、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、尿頻尿急、胸悶胸痛、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大，有盜汗。至當(dāng)?shù)乜谇会t(yī)院查血常規(guī):WBC 5.5 ×109L－1，N 0.69，L 0.18?？紤]“骨髓炎”，予抗感染治療，效果不好。進(jìn)一步查胸部CT:右側(cè)肺中葉少許炎癥、右上肺陳舊性結(jié)核;血培養(yǎng)陰性;腹部B超正常;右下頜病變探查刮治術(shù)加病理檢查:局限性骨髓炎，軟組織慢性炎癥伴淋巴組織增生。繼續(xù)抗感染治療仍無(wú)效，遂于11月16日入住我院。患者既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核史，40年前有“瘧疾”病史。查體:體溫39℃，脈搏92次·min－1，血壓120/80 mmHg，咽紅，扁桃體不大，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，右下頜局部腫脹，心、肺、腹無(wú)明顯異常，雙下肢不腫。入院后查血、尿、糞常規(guī)正常，兩次血培養(yǎng)陰性，全胸X線片、腹部 CT正常，C反應(yīng)蛋白 15 mg·L－1，鐵蛋白368.1 ng·ml－1，血沉 15 mm·h－1;骨髓檢查:粒系增生活躍低水平，巨核、紅系減低，血小板小簇易見;兩次中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、結(jié)核桿菌抗體、PPD試驗(yàn)、肥達(dá)反應(yīng)皆陰性，免疫8項(xiàng)、抗核抗體譜、TM 6項(xiàng)、肺炎支原體抗體、心臟彩超基本正常。先后予阿奇霉素、莫西沙星、頭孢哌酮他唑巴坦等抗感染治療，效果不佳。

患者住院1周后出現(xiàn)左側(cè)眼眶周圍水腫且進(jìn)行性加重。頭顱CT:左側(cè)鼻旁竇炎;左眼內(nèi)直肌、下直肌增粗，眼眶周圍軟組織腫脹，提示急性蜂窩織炎待排(圖1)。經(jīng)血液、風(fēng)濕、口腔、眼科會(huì)診，考慮Wegener肉芽腫可能性大，遂于11月21日停用所有抗生素，給予甲基潑尼松龍40 mg每日2次靜脈滴注4 d，后改用潑尼松20 mg每日2次口服3 d，期間體溫一直正常，后改為潑尼松20 mg每日1次口服，當(dāng)天晚上又出現(xiàn)發(fā)熱，遂將潑尼松恢復(fù)為20 mg每日2次口服，但仍然發(fā)熱。風(fēng)濕科建議加強(qiáng)抗感染同時(shí)加大激素劑量及使用免疫抑制劑，行鼻旁竇組織活檢。遂給予甲基潑尼松龍40 mg每日2次，5 d后改甲基潑尼松龍16 mg每日3次口服;同時(shí)給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g每8 h 1次靜脈滴注，替硝唑0.4 g每日1次靜脈滴注，口服復(fù)方新諾明0.96 g每日2次;生理鹽水100 ml加環(huán)磷酰胺0.4 g每周1次靜脈滴注共3次，之后未再發(fā)熱，且眼眶周圍腫脹逐漸好轉(zhuǎn)。12月22日鼻旁竇活檢示:大片凝固性壞死伴少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部血管壁內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)血管炎。耳鼻咽喉科專家建議二次活檢，遂于12月28日再次行鼻旁竇局部活檢，顯示:大片壞死組織中異型淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)伴部分血管壁浸潤(rùn)，考慮為鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤(圖2)。免疫組化結(jié)果:CD3(+)、CD20(－)、CD56(+)、CD45RO(+)、LCA(+)、EBV(弱 +)、Grb(+)、CK(－)，排除上皮性腫瘤，符合鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤(圖3)。至此患者診斷明確，家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。后電話隨訪，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮患者高齡，恐難以耐受放化療，遂僅給予口服小劑量潑尼松控制體溫，此后患者病情進(jìn)行性惡化，于2010年1月離世。

圖1 頭顱CT示左側(cè)鼻旁竇炎;左眼內(nèi)直肌、下直肌增粗，眼眶周圍軟組織腫脹，提示急性蜂窩織炎待排

圖2 鼻竇活檢HE染色結(jié)果:大片壞死組織中異型淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)伴部分血管壁浸潤(rùn)，考慮為鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤

討論 鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤在我國(guó)、日本及南美一些地區(qū)較多，而歐美非常少見;其好發(fā)于青中年，中位年齡45歲，男∶女=27∶1，好發(fā)于鼻腔、硬軟腭、鼻咽、上唇、額部、牙齦等部位。本病診斷要點(diǎn):(1)凡發(fā)生于鼻部和面中部的進(jìn)行性肉芽腫性潰瘍壞死，均應(yīng)首先考慮本病。(2)病理表現(xiàn)呈慢性非特異性肉芽腫性病變，同時(shí)看到異型網(wǎng)織細(xì)胞或核分裂相，即可診斷本病。(3)局部損害嚴(yán)重，全身表現(xiàn)尚佳，局部淋巴結(jié)一般不腫大。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，紅細(xì)胞沉降率加快。(5)晚期病人常有持續(xù)性弛張熱和進(jìn)行性消瘦及全身衰竭。本病臨床應(yīng)注意與鼻部結(jié)核、Wegener肉芽腫和鼻咽部的其他惡性腫瘤相鑒別，唯一的方法是反復(fù)多次活檢。惡性肉芽腫對(duì)放射線敏感，故放療是目前治療本病的主要方法:(1)單發(fā)性患者應(yīng)首選放療，并同時(shí)配合皮質(zhì)類固醇激素治療;(2)多發(fā)性病變應(yīng)予化學(xué)及激素治療，環(huán)己亞硝脲治療有效率可達(dá)90%以上，但該藥對(duì)骨髓的毒性較大，部分患者緩解期較短，故最好與放療配合應(yīng)用［1-3］。

本例患者拔牙后出現(xiàn)近2個(gè)月的反復(fù)高熱，無(wú)典型伴發(fā)體征，初期考慮感染可能性大，予抗生素治療效果不佳;之后結(jié)合其全身毒血癥狀不明顯以及鼻旁竇部炎癥病變的出現(xiàn)，認(rèn)為有Wegener肉芽腫可能，予激素和免疫抑制劑治療，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。治療有效表面上看支持 Wegener肉芽腫的診斷，其實(shí)不然。Wegener肉芽腫是一種系統(tǒng)性壞死性肉芽腫血管炎，主要累及上、下呼吸道及腎，同時(shí)也累及全身小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管;病理改變主要為壞死性肉芽腫和血管炎，無(wú)異型細(xì)胞，c-ANCA陽(yáng)性。該患者雖有鼻旁竇部的炎癥但呼吸道、肺部和腎臟皆無(wú)明顯病變，多次檢測(cè)ANCA陰性，不支持Wegener肉芽腫的診斷。患者病情好轉(zhuǎn)的實(shí)質(zhì)是糖皮質(zhì)激素同樣對(duì)鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤有效。最后鼻旁竇部活檢乃確診最為重要的依據(jù)，該患者活檢兩次才最終明確診斷，這是因?yàn)椴∽兙植繅乃牢镔|(zhì)較多，單次活檢容易采集到壞死物而非病變實(shí)質(zhì)，故遇到疑似病例應(yīng)反復(fù)多次活檢避免誤診［4-6］。

圖3 鼻竇活檢免疫組化結(jié)果:排除上皮性腫瘤，符合鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤

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