許東峰，姜麗英，陳英，吳清

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院超聲科，江蘇昆山 215300)

輸卵管源性不孕癥發(fā)病率不斷上升，35%的不孕癥系多種因素引起輸卵管功能障礙或阻塞所致［1］。因此評(píng)價(jià)輸卵管通暢情況，了解輸卵管的形態(tài)和阻塞部位非常重要。我們采用新型造影劑SonoVue通過(guò)三維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)(3D-HyCoSy)判斷103例不孕癥患者輸卵管的通暢性，分析總結(jié)3D-HyCoSy在診斷輸卵管源性不孕癥中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年5月至2012年6月在我院婦科門診就診的不孕患者103例，年齡21～40歲，平均(28±4.3)歲;不孕時(shí)間1～7年;原發(fā)性不孕65例，繼發(fā)性不孕38例。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(探頭RIC5-9，頻率6.5 MHz)，采用三維編碼成像技術(shù)(coded contrast imaging，CCI)，造影劑為意大利Bracco公司的SonoVue。

患者于月經(jīng)干凈后5～7 d進(jìn)行子宮輸卵管超聲造影?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，宮腔置入12號(hào)Foley管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水2～3 ml以堵塞宮頸內(nèi)口，探頭外套避孕套放入陰道內(nèi)，造影前常規(guī)超聲掃查子宮、附件情況，然后橫切面顯示雙側(cè)宮角部位輸卵管入口處為最佳切面，啟動(dòng)Contrast，打開(kāi)3D模式，調(diào)節(jié)采集角度85°～95°，經(jīng)導(dǎo)管勻速注入造影劑量10～20 ml，當(dāng)雙側(cè)宮角開(kāi)始顯影時(shí)啟動(dòng)3D-HyCoSy及CCI，同時(shí)進(jìn)行圖像采集工作。

3D-HyCoSy判斷輸卵管通暢的標(biāo)準(zhǔn)分3類:(1)輸卵管通暢:推注造影劑無(wú)阻力，無(wú)反流，二維可見(jiàn)造影劑于宮角迅速向輸卵管傘端溢出，并向卵巢周圍及子宮直腸窩彌散，三維成像輸卵管全程顯示完整，走行自然，卵巢周圍見(jiàn)微泡彌散呈環(huán)狀強(qiáng)回聲，子宮直腸窩及腸間隙見(jiàn)較多造影劑的微泡彌散。(2)輸卵管通而不暢:推注造影劑有阻力，停止推注后有反流，三維成像顯示輸卵管全程顯示尚完整，走行明顯迂曲甚至折疊成角，卵巢周圍及子宮直腸窩有少許造影劑的微泡彌散。(3)輸卵管阻塞:推注造影劑阻力較大，停止推注后較多反流，三維成像宮腔呈飽滿的三角形高回聲，輸卵管不顯影或部分顯影，卵巢周圍及子宮直腸窩無(wú)造影劑的微泡彌散。

2 結(jié) 果

三維子宮輸卵管超聲造影顯示103例患者200條輸卵管中通暢(圖1)127條(63.5%)，通而不暢(圖2)42條(21%)，阻塞(圖3)31條(15.5%);103例患者中單側(cè)輸卵管不通23例(22.3%)，雙側(cè)不通4例(3.9%);合并子宮肌瘤3例，子宮腺肌癥狀1例，卵巢內(nèi)膜異位囊腫2例，縱隔子宮2例，宮外孕一側(cè)輸卵管切除6例。

圖1 3D-HyCoSy CCI雙側(cè)輸卵管通暢三維重建 雙側(cè)輸卵管走行自然，卵巢周圍見(jiàn)造影極微泡彌散，提示雙側(cè)輸卵管通暢

圖2 3D-HyCoSy CCI左側(cè)輸卵管通而不暢三維重建 左側(cè)輸卵管走行明顯迂曲、折疊成角，提示左側(cè)輸卵管通而不暢

圖3 3D-HyCoSy CCI右側(cè)輸卵管阻塞、左側(cè)輸卵管通暢的三維重建 右側(cè)輸卵管不顯影，左側(cè)輸卵管提示右側(cè)輸卵管阻塞

3 討 論

輸卵管性不孕是女性不孕癥的重要因素，輸卵管通暢性的準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床治療方案的選擇有重要意義。輸卵管通暢性檢查方法有多種，因此尋找一種可靠、安全的方法是我們影像工作者長(zhǎng)期奮斗的目標(biāo)。

Hamed等［2］報(bào)道X線下輸卵管造影判斷輸卵管阻塞準(zhǔn)確率可達(dá)83%，但該檢查有較大輻射性，且碘過(guò)敏者禁忌;婦科內(nèi)鏡輸卵管通暢檢查雖然是輸卵管通暢檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是創(chuàng)傷性檢查，故不作為常規(guī)的檢查方法。

二維子宮輸卵管超聲造影(2D-HyCoSy)需要依賴檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，超聲醫(yī)生一方面要操作陰道超聲探頭，一方面還要觀察不同段輸卵管的超聲造影劑分布情況，檢查難以取得整個(gè)輸卵管全段圖像。3DHyCoSy克服了常規(guī)2D-HyCoSy的許多缺點(diǎn)，操作時(shí)只要顯示橫切面的子宮宮角靜止圖像，自動(dòng)形成三維多幅圖像并儲(chǔ)存，重建宮腔及雙側(cè)輸卵管空間形態(tài)，并且圖像可以儲(chǔ)存留待以后分析，縮短檢查時(shí)間，較之2D-HyCoSy具有更好的圖像及操作優(yōu)勢(shì)，能更好地滿足臨床需求［3］。第2代超聲造影劑SonoVue在CCI技術(shù)支持下可以自始至終顯示其在輸卵管內(nèi)的流動(dòng)情況。CCI是一種新軟件，與SonoVue配合使用時(shí)，通過(guò)一個(gè)選定頻率向外發(fā)射超聲束，接受窄段諧波頻率，可以通過(guò)優(yōu)化超聲造影劑微泡諧波成像，避免組織與造影劑對(duì)比效應(yīng)之間的重疊［4］。對(duì)于明顯扭曲的輸卵管，3D-HyCoSy CCI可以通過(guò)多方位任意旋轉(zhuǎn)，了解輸卵管空間走行，更好地判斷輸卵管的通暢性。Zhou等［5］報(bào)道，與腹腔鏡對(duì)比，3D-HyCoSy CCI準(zhǔn)確率可以達(dá)到90%，敏感性為93.5%，特異性為86.3%;張玉國(guó)等［6］報(bào)道，與腹腔鏡對(duì)比，3D-HyCoSy CCI診斷準(zhǔn)確性高達(dá)91.7%，敏感性為94.7%，特異性為83.7%。3DHyCoSy圖像比較直觀、立體，臨床醫(yī)生也能看懂圖像，容易接受;其操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，作為二維超聲的補(bǔ)充和完善，已逐漸成為婦科領(lǐng)域最有前景和診斷價(jià)值的檢查技術(shù)［7］。

總之，3D-HyCoSy CCI是一種可靠、直觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的有效方法，可作為不孕患者在門診首選的檢查手段，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］KUPESIC S，PLAVSIC B M.2D and 3D hysterosapingo-contrast-sonography in the assessment of uterine cavity and tubal pantency［J］.Eur J Obstet Gynecol Repord Biol，2007，133(1):64-69.

［2］HAMED H O，SHAHIN A Y，ELASMMAN A M.Hysterosalpingocontrast sonography versus radiographic hysterosalpingography in the evaluation of tubal patency［J］.Int J Gynecol Obstet，2009，105:215-217.

［3］EXACOUSTOS C，di GIOVANNI A，SZABOLCS B，et，al.Automated sonographic tubal patency evaluation with three-dimensional coded.contrsat.imaging(CCI)during hysterosalpingo-contras sonography(HyCoSy)［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34:609-612.

［4］王華，周琦，姜玨，等.二維與三維子宮輸卵管超聲造影對(duì)輸卵管通暢性診斷價(jià)值的比較［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(11):824-827.

［5］ZHOU L，ZHANG X，CHEN X，et al.The value of three-dimensional hystero-salpingo-contrast sonography with SonoVue in the assessment of tubal patency［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40:93-98.

［6］張玉國(guó)，石華，郝力丹，等.三維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管源性不孕癥診斷中的價(jià)值［J］.中華全科醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(3):229-230.

［7］徐虹，汪龍霞，羅渝昆，等.子宮輸卵管三維超聲造影檢查在不孕癥診斷中的臨床價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2011，8(12):2578-2584.