董少英，楊帆，魏經(jīng)漢，趙洛沙

擴(kuò)張型心肌?。―CM）是一種以心腔擴(kuò)大、心肌收縮功能障礙為主要特征的心肌疾病，心力衰竭（心衰）是其常見癥狀，病因和發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚[1,2]。研究表明，同型半胱氨酸（HCY）在心衰患者中顯著增加[3]，有可能是導(dǎo)致心肌重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。

心臟重構(gòu)指的是心臟的大小、形狀和功能發(fā)生變化，由于心衰患者心功能減退、室壁張力增加、心肌長(zhǎng)期缺血缺氧，心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌除極、復(fù)極受到影響，因而導(dǎo)致QRS波時(shí)限發(fā)生改變。由于心電圖操作簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng)，因此考慮可用QRS波時(shí)限作為心力衰竭患者預(yù)后的初步評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究擬通過(guò)測(cè)定HCY與心電圖QRS波時(shí)限，并與左心功能的相關(guān)指標(biāo)[腦鈉肽（BNP）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]，進(jìn)行相關(guān)性分析，探討DCM心衰患者HCY水平與QRS波時(shí)限及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2011年4月～2012年7月DCM慢性心衰患者70例（DCM心衰組），平均年齡（49.3±9.7）歲。所有患者均符合1995年世界衛(wèi)生組織/世界心臟病協(xié)會(huì)提出的心肌病分類和定義[4]，依據(jù)2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心力衰竭指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，按照心功能分為三個(gè)亞組：心功能Ⅱ級(jí)組23例，平均年齡（48.7±10.2）歲；心功能Ⅲ級(jí)組25例，平均年齡（50.4±11.7）歲；心功能Ⅳ級(jí)組22例，平均年齡（49.6±10.6）歲。此外，同期納入DCM心功能代償患者30例作為DCM對(duì)照組，平均年齡（49.5±7.8）歲；同期納入健康者30例作為健康對(duì)照組，平均年齡（50.6±8.6）歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病因明確的器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、高血壓病等），繼發(fā)性心肌?。ㄈ缰卸拘?、酒精性心肌病等）；②嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、水電解質(zhì)紊亂；③可行根治術(shù)而未行外科根治術(shù)的先天性心臟??；④伴有其他呼吸困難癥狀的疾病如慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重貧血等。

各組間年齡、性別、體重指數(shù)、血脂、血糖等基本情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 血清HCY的測(cè)定 所有入選者入院后24h內(nèi)清晨空腹采集靜脈血3ml，采用熒光偏振法檢測(cè)HCY（儀器由美國(guó)雅培公司AXSYM提供）。

1.2.2 QRS波時(shí)限測(cè)定 采用日本光電ECG—1550P心電圖機(jī)進(jìn)行檢測(cè)，所有受試者均以入院后第一次標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（心電圖振幅為10mm/mV，走紙速度為25mm/s）為測(cè)量基礎(chǔ)，采用12導(dǎo)聯(lián)同步描記法測(cè)量QRS波時(shí)限，QRS波單位為ms。

1.2.3 BNP測(cè)定 所有患者均于入院后24h內(nèi)清晨空腹抽取靜脈血3 ml，應(yīng)用全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定BNP濃度。

1.2.4 LVEDD及LVEF測(cè)定 應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid7型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，S4經(jīng)胸探頭，融合頻率（2～4）MHz。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)，兩變量的相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 高HCY血癥發(fā)生率 DCM心衰組高HCY血癥占68.57%（48/70），DCM對(duì)照組高HCY血癥占43.33%（13/30），健康對(duì)照組高HCY血癥占10.00%（3/30），三組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 HCY與BNP及左心室功能 健康對(duì)照組、DCM對(duì)照組和DCM心衰組HCY依次升高，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，BNP增加，LVEDD增加，LVEF下降（表1）。DCM心衰組中HCY與BNP和LVEDD呈正相關(guān)（r分別為0.587和0.493，P均＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.436，P＜0.05）。

不同心功能亞組間HCY、BNP、LVEDD、LVEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 QRS波時(shí)限 QRS波時(shí)限在DCM心衰組較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，且與心功能下降相關(guān)（P＜0.05，表1），DCM心衰患者QRS波時(shí)限與血清HCY水平及BNP和LVEDD呈正相關(guān) （r分別為0.476、0.489和0.520，P＜0.05）,與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.495，P＜0.05）。

表1 三組心功能指標(biāo)比較（）

表1 三組心功能指標(biāo)比較（）

注：HCY：同型半胱氨酸；BNP：腦鈉肽；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；與健康對(duì)照組比較，aP＜0.05；與DCM對(duì)照組比較，bP＜0.05

檢測(cè)項(xiàng)目 健康對(duì)照組 DCM對(duì)照組 DCM心衰組HCY（μmol/L） 9.52±2.57 15.15±2.38a 22.29±5.42ab QRS波時(shí)限 80.4±13.5 105.7±14.4a 136.4±23.1ab BNP（pg/ml） 30.28±10.29222.95±82.18a987.84±421.25ab LVEDD（cm） 4.76±0.68 5.58±0.72a 6.83±0.66ab LVEF（%） 68.20±4.83 59.84±6.29a 35.32±9.86ab

表2 DCM心衰組亞組心功能指標(biāo)比較（）

表2 DCM心衰組亞組心功能指標(biāo)比較（）

注：與NYHAⅡ級(jí)組比較，aP＜0.05；與NYHAⅢ級(jí)組比較，bP＜0.05

組別 NYHAⅡ級(jí)組 NYHAⅢ級(jí)組 NYHAⅣ級(jí)組HCY（μmol/L） 17.91±4.86 20.74±5.77a 24.55±5.94ab QRS波時(shí)限（s） 116.4±17.7 135.8±20.3a 149.3±19.8ab BNP（pg/ml） 497.84±183.25922.34±463.49a1607.45±504.88ab LVEDD（cm） 6.13±0.75 6.74±0.73a 7.25±0.71ab LVEF（%） 47.57±11.32 36.89±10.25a 28.35±9.44ab

3 討論

HCY通常被認(rèn)為是冠心病、血栓形成、血管病變等的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)研究表明，高HCY血癥與慢性心衰有一定關(guān)系。Vasan等[6]研究發(fā)現(xiàn)，血清HCY水平是心衰發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，Blacher等[7]的研究指出HCY與心臟重量指數(shù)及LVEDD、左室后壁厚度及室間隔的厚度等呈正相關(guān)。Schotield等[1]發(fā)現(xiàn)缺血性心臟病和非缺血性心臟病心力衰竭患者間HCY水平無(wú)差異，因此認(rèn)為HCY升高雖與心衰有關(guān)，但與心衰的病因無(wú)關(guān)。

DCM是一種病因不明的心肌疾病，可能與病毒感染、免疫反應(yīng)失調(diào)、化學(xué)和毒素作用、遺傳因素、交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)、心肌能量代謝異常等有關(guān)。有研究表明，心臟重構(gòu)是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的根本機(jī)制，包括心肌細(xì)胞肥大、胚胎基因和蛋白質(zhì)再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)質(zhì)量和組成的變化、心肌細(xì)胞壞死或凋亡與調(diào)節(jié)收縮功能有關(guān)基因表達(dá)的改變等。本研究結(jié)果表明，隨著心衰程度的加重，BNP和HCY的水平均逐漸升高，且呈正相關(guān)。此外，HCY還與心肌重構(gòu)的指標(biāo)LVEDD呈正相關(guān)、與LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明HCY與DCM心衰存在密切聯(lián)系，且與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可能參與DCM心衰的發(fā)生發(fā)展。

心肌重構(gòu)可導(dǎo)致心室浦肯野纖維和心室肌電傳導(dǎo)能力下降，在心電圖上表現(xiàn)為QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，當(dāng)QRS超時(shí)限≥120ms時(shí)提示心室除極時(shí)間及不均一，是心衰患者左室收縮功能不全的重要預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果顯示，DCM心衰患者QRS波時(shí)限與NYHA心功能分級(jí)、BNP濃度、LVEDD呈顯著正相關(guān)，與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明隨著心衰及心肌重構(gòu)程度的加重，QRS波時(shí)限顯著延長(zhǎng)。關(guān)于QRS波時(shí)限和LVEDD的關(guān)系，Sandhu等[8]曾對(duì)343例心衰患者進(jìn)行過(guò)分析，結(jié)果示QRS波時(shí)限為＜100ms，（100～119）ms，（120～149）ms，≥150ms對(duì)應(yīng)LVEDD分別為51mm，54mm，55mm和58mm；而關(guān)于QRS波時(shí)限與LVEF的關(guān)系，Shenkman[9]等對(duì)3471例心力衰竭患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨著QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，收縮性左心室功能障礙的發(fā)生率逐漸增加，QRS＜120ms組的收縮功能障礙發(fā)生率為42%，而在QRS≥150ms組這一比例則增至76%（P＜0.01）。本研究將DCM心衰組QRS波時(shí)限與另外兩個(gè)組進(jìn)行比較后也證明QRS波時(shí)限的確與DCM的心衰程度密切相關(guān)。

綜上所述，HCY與心肌重構(gòu)密切相關(guān)，而心肌重構(gòu)又可導(dǎo)致心室浦肯野纖維和心室肌電傳導(dǎo)能力下降，在心電圖上表現(xiàn)為QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，因此二者均與DCM的發(fā)展密切相關(guān)，對(duì)于心衰的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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