劉希贊 王茂生 楊淑蓮

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生，天津 300193)

1 河北省廊坊市中醫(yī)院血液科五病區(qū)，河北 廊坊 065000

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)以骨髓無效造血，長期進(jìn)行性難治性血細(xì)胞減少，高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征。但患者的自然臨床過程和轉(zhuǎn)歸差異極大，真正轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽〉幕颊卟怀^總體的30%。對于大多數(shù)病程平穩(wěn)、主要表現(xiàn)頑固性血細(xì)胞減少，而基本上沒有惡性表征的患者，如難治性貧血(RA)的治療目標(biāo)應(yīng)是提高血細(xì)胞數(shù)量和保持較好的生活質(zhì)量，不宜過早使用風(fēng)險(xiǎn)很大的強(qiáng)烈化療手段。2011－06—2013－04，我們運(yùn)用參芪仙補(bǔ)湯聯(lián)合西藥治療MDSRA 30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的MDS分型標(biāo)準(zhǔn)［1］。危險(xiǎn)度評定參照 MDS的國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)［2］。

1.2 一般資料 全部60例均為河北省廊坊市中醫(yī)院血液科五病區(qū)住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男16例，女14 例;年齡19～66歲，平均(43.7±11.2)歲;病程3個(gè)月～10年，平均(4.7±1.3)年。對照組30例，男 17例，女13 例;年齡17～67歲，平均(44.1±10.9)歲;病程3個(gè)月～11年，平均(4.9±1.4)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 環(huán)孢菌素A膠囊(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960009)75 mg，每日2次口服;沙利度胺片(常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026130)50 mg，每日1次口服，逐漸加量至200 mg/d，如無嚴(yán)重不良反應(yīng)持續(xù)服用;康力龍(廣西南寧百會(huì)藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020728)2 mg，每日3次口服。治療期間予以支持治療，貧血嚴(yán)重者輸注紅細(xì)胞懸液。

1.3.2 治療組 在對照組西藥治療基礎(chǔ)上加用參芪仙補(bǔ)湯。藥物組成:人參10 g(或黨參20 g)，黃芪30 g，仙鶴草10 g，白術(shù) 10 g，山藥 10 g，熟地黃 15 g，枸杞子 15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，補(bǔ)骨脂 15 g，白花蛇舌草 15 g，甘草10 g，苦參20 g。每日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均3個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察項(xiàng)目 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中有關(guān)癥狀分級量化表進(jìn)行中醫(yī)證候評分:無癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分［3］。治判定療前后檢測外周血象［包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hgb)及血小板計(jì)數(shù)(PLT)］、T淋巴細(xì)胞亞群。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本緩解:貧血、出血癥狀消失;分類無幼稚細(xì)胞，外周血象中Hgb達(dá)100 g/L，WBC達(dá)4.0×109/L，PLT達(dá)(80～100)×109/L;骨髓中原加早幼粒細(xì)胞＜5%，維持至少6個(gè)月。部分緩解:二系血細(xì)胞有一定恢復(fù)，骨髓中原加早幼粒細(xì)胞較前減少50%，維持至少3個(gè)月，貧血及出血癥狀消失，血中原加早幼粒細(xì)胞＜5%。進(jìn)步:出血、貧血癥狀好轉(zhuǎn)，不輸血而Hgb較治療前1個(gè)月內(nèi)增加30 g/L，骨髓中原加早幼粒細(xì)胞數(shù)較前減少。無效:經(jīng)充分治療仍不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后WBC、Hgb及PLT比較 見表2。

表2 2組治療前后WBC、Hgb及PLT比較±s

表2 2組治療前后WBC、Hgb及PLT比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=30)治療前 治療后對照組(n=30)治療前 治療后WBC(×109/L) 2.37 ±0.98 3.49 ±2.23＊△2.38 ±1.04 2.09 ±1.26 Hgb(g/L) 60.35 ±13.21 82.21 ±21.25＊△ 61.23 ±12.33 75.04 ±21.33*PLT(×109/L) 62.66 ±60.42 91.38 ±78.23＊△62.72 ±61.28 62.27 ±65.38

由表2可見，治療組治療后WBC、Hgb及PLT均升高(P ＜0.05)，對照組治療后僅 Hgb升高 (P ＜0.05)，2 組治療后WBC、Hgb及PLT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組高于對照組。

2.3 2組治療前后CD4、CD4/CD8比較 見表3。

表3 2組治療前后CD4、CD4/CD8比較±s

表3 2組治療前后CD4、CD4/CD8比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△ P＜0.05

治療組(n=30)治療前 治療后對照組(n=30)治療前 治療后CD4 0.362 ±0.127 0.389 ±0.096＊△0.364 ±0.103 0.369 ±0.081 CD8 0.295 ±0.082 0.209 ±0.068＊△ 0.296 ±0.090 0.283 ±0.062 CD4/CD8 1.440 ±1.30 1.950 ±0.62＊△1.410 ±1.26 1.490 ±0.57

由表3可見，治療組治療后CD4、CD4/CD8均上升(P ＜0.05)，CD8 數(shù)值下降 (P ＜0.05);2組治療后 CD4、CD4/CD8比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分，±s

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 30 25.89 ±4.04 17.06 ±3.77＊△對照組 30 25.77 ±4.10 19.68 ±4.21*

由表4可見，2組治療后中醫(yī)證候積分均下降(P＜0.05)，且治療組下降明顯(P ＜0.05)。

3 討論

MDS為造血干細(xì)胞克隆性疾病，微環(huán)境改變、免疫缺陷及造血細(xì)胞分子生物學(xué)異常對其發(fā)病具有重要意義。MDS早期骨髓造血表現(xiàn)為高凋亡、高增殖，異常克隆與正?？寺〔⒋?晚期骨髓造血表現(xiàn)為低凋亡、高增殖，以異?？寺≡鲋碁橹?。故消滅和抑制異?？寺。龀终？寺∈侵委熢瓌t。沙利度胺能減少細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤壞死因子合成，抑制血管新生，改善骨髓造血微環(huán)境，對抗血管內(nèi)皮生長因子;環(huán)孢素是一種常用的免疫抑制劑，可抑制T淋巴細(xì)胞亞群異常，糾正異常的CD8細(xì)胞對骨髓造血的抑制;康力龍可刺激正常干細(xì)胞增殖，提升其細(xì)胞數(shù)量，維持正常造血。

MDS屬中醫(yī)學(xué)髓毒、熱勞及虛勞等范疇。巢元方《諸病源候論》曰:“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也，勞傷則血?dú)馓?，使陰陽不和，互有勝弱故也。”《景岳全書·虛損》指出:“虛邪至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎。”《靈樞·決氣》曰:“血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也?！薄额愖C治裁》曰:“凡虛勞多起于脾腎?！惫什∥簧婕案巍⑿?、脾、肺及腎，而脾腎虧損是致氣血不足之根本。參芪仙補(bǔ)湯方中以人參、黃芪、仙鶴草、補(bǔ)骨脂四藥為基本構(gòu)架，為不可輕易之藥，陰虛內(nèi)熱重者可用黨參。人參、黃芪共為君，重用人參以大補(bǔ)元?dú)猓瑴啬I陽，固腎氣，補(bǔ)先天而防氣血進(jìn)一步耗散;重用黃芪以大補(bǔ)中氣，溫脾陽，益脾氣，以生化氣血。二者相須為用，先天、后天同補(bǔ)，正所謂“有形之陰難于速生，無形之陽所當(dāng)急固”。仙鶴草一藥兼具涼、散、斂、清等作用，為臣藥。本方用之重在涼血、散瘀、收斂、清熱而針對MDS之出血為治，同時(shí)，配伍人參、黃芪益氣斂血，防氣隨血脫。補(bǔ)骨脂重在溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)骨生髓，直指MDS之骨髓造血之病灶，為佐助藥，助人參、黃芪益氣填精生髓。白術(shù)、山藥健脾益氣;熟地黃養(yǎng)血;女貞子、墨旱蓮、枸杞子填補(bǔ)腎精;白花蛇舌草、苦參清熱解毒，抑制其異?？寺?，亦為反佐;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益精填髓生血之功。。

觀察結(jié)果表明，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。治療后治療組WBC、Hgb及PLT均升高 (P＜0.05)，對照組治療后僅Hgb升高 (P＜0.05)，治療組治療后WBC、Hgb及PLT高于對照組(P＜0.05)。2組治療后中醫(yī)證候積分均下降(P＜0.05)，治療組下降優(yōu)于對照組(P＜0.05)。治療組治療后 CD4、CD4/CD8均上升(P＜0.05)，CD8數(shù)值下降 (P＜0.05);2組治療后CD4、CD4/CD8比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。故參芪仙補(bǔ)湯聯(lián)合西藥治療MDS－RA療效確切，機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善骨髓無效造血有關(guān)。

［1］ Brunning R，Bennett J，F(xiàn)landrin G，et al.WHO classification of tumours.Pathology and genetics of haematopoietic and lymphoid tissues［J］.Lyon:IARC Press，2001:61－73.

［2］ Cheson BD，Bennett JM，WKantarjian H，et al.Report of an international working group to standardize response criteria for myelodysp－lastic syndromes［J］.Blood，2000，96(12):3671－3674.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:361－388，173.

［4］ 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.北京:科學(xué)出版社，2007:258.