耿 瀅

（鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學院，遼寧 鐵嶺 112000）

隨著科學技術的進步和社會經濟的發(fā)展，人類平均壽命普遍延長，人口老齡化進程加速。目前，我國60歲以上的老年人口已達1.6億，且以每年800萬人的速度遞增，從數據上判斷，我國不但進入人口老齡化階段，而且進入了老齡人口快速增長期，人口構成發(fā)生了改變，老年人口所占比例越來越高。老齡人往往患多種慢性軀體疾病，與年齡有關的慢性非傳染性疾病患病率呈明顯上升趨勢，嚴重影響著老年人的生活質量，需要社會和家庭給予關注、照顧。我國是世界上老年人口最多的國家，所以對老年人的醫(yī)療保健和護理是我們當前面臨的重要社會問題。

老年人是社會財富的創(chuàng)造者，是社會進步的推動者，是每個家庭的家長。俗話說，“家有一老，好比一寶”，老年人的健康狀況從一定意義上反映了整個社會人群的健康狀況。

2011.1 —2012.1 筆者以沈陽市方家欄、塔東、御龍3個社區(qū)的老年群體為調查對象，了解社區(qū)老年人患慢性疾病的狀況。現針對老年人健康保健需求等內容進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

社區(qū)人群研究樣本為沈陽市方家欄、塔東、御龍社區(qū)60歲以上（61～87歲）的老年人。共調查169人（男75人、女94人），發(fā)放問卷169份，有效收回169份，有效回收率100.00%。

1.2 調查方法

采用自行設計的問卷對調查對象進行資料收集，做統(tǒng)計學回顧分析，由筆者一人發(fā)放問卷。問卷調查內容有被調查者一般資料、生活現狀、生活方式、日?；顒幽芰?、健康狀況等。

1.3 數據分析方法

對調查資料結果進行分類、匯總、分析等處理，用百分率進行統(tǒng)計。

2 結果

2.1 社區(qū)老年人一般資料（見表1）

表1 社區(qū)老年人一般資料[n（%）]

2.2 社區(qū)老年人慢性疾病排序前5位情況（見表2）

表2 社區(qū)老年人慢性疾病排序前5位情況（多選）

2.3 社區(qū)老年人不良生活方式情況（見表3）

表3 社區(qū)老年人不良生活方式情況（多選）

3 討論

社區(qū)老年人中高血壓、冠心病、糖尿病的危險因素為：文化程度，體育鍛煉少，超重，肥胖，吸煙，飲酒。其中，文化程度成為危險因素可能與當今社會經濟發(fā)展的特點和需要有關。高文化程度者承擔了較大的工作壓力，加之不良的個人生活方式，忽略了對慢性疾病的預防和治療，從而對健康產生不良影響。因此，需要對這部分老年人群的健康及行為方式給予必要的關注和指導。

社會經濟的發(fā)展改變了人們的生活水平，同時也改變了人們的膳食結構，超重、肥胖人口比例顯著增加。由于人們普遍對合理飲食的具體內容缺乏了解，促使高血壓病、糖尿病等一些慢性疾病的患病率有所增加。針對老年人慢性病患病率不斷升高的趨勢，我們應在社區(qū)范圍內開展健康教育，指導老年人生活方式、合理膳食，養(yǎng)成良好的飲食習慣。

調查發(fā)現，老年人的健康維護已成為不容忽視的問題，老年人的衛(wèi)生服務需求也越來越高。為了更好地滿足老年人的健康需求、加強健康管理，我們將以家庭醫(yī)生式服務作為社區(qū)衛(wèi)生服務的運行模式來維護老年人健康。

4 運行模式

家庭醫(yī)生式服務以社區(qū)衛(wèi)生服務團隊為單位，以全科醫(yī)生為核心，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務便捷的特點，按照分片包干、責任制管理的要求，在社區(qū)醫(yī)生與居民間建立相對穩(wěn)定的服務關系，主要提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，在常見病、多發(fā)病診療和健康管理中發(fā)揮主體作用。

（1）家庭醫(yī)生式服務是醫(yī)療服務發(fā)展的必然趨勢。由全科醫(yī)生、社區(qū)護士以及對口支援醫(yī)院的專家組成服務團隊，共同開展家庭醫(yī)生式服務。

①第一步：發(fā)放聯(lián)系卡。在社區(qū)大力宣傳并張貼“我是您的家庭醫(yī)生”宣傳海報，發(fā)放家庭醫(yī)生式服務團隊聯(lián)系卡，使社區(qū)居民知道自己的責任醫(yī)生，了解服務內容，掌握聯(lián)系方式。居民一旦有問題，第一時間就能找到自己的責任醫(yī)生。家庭醫(yī)生式服務內容包括基本醫(yī)療、家庭病床、健康檔案、健康教育、健康促進、老年保健、社區(qū)康復等。

②第二步：建立健康檔案。信息化支撐的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)平臺為居民建立了家庭健康檔案、個人健康檔案、電子病歷、個人生活方式檔案。服務系統(tǒng)實現了智能提示功能，使醫(yī)生對社區(qū)居民的健康管理更加便捷，更加準確。

③第三步：簽訂健康管理協(xié)議。把社區(qū)老年人、慢性病患者和高危人群作為家庭醫(yī)生式服務的主要服務對象。建立個性化的健康檔案，針對重點人群簽訂健康管理協(xié)議，實施契約式健康管理。

④第四步：提供優(yōu)質服務的健康管理。對空巢、慢性疾病、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務，讓老年人足不出戶即可享受診療服務。

（2）家庭醫(yī)生式服務是醫(yī)改的重要服務模式，是社區(qū)衛(wèi)生改革的一項新舉措。

①基本醫(yī)療，及時有效轉診，降低醫(yī)療成本。家庭醫(yī)生式服務改變了過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務，對患者提供及時的轉診、會診等服務；患者轉回社區(qū)后，為其提供社區(qū)醫(yī)療、康復、保健等服務以保證治療的連續(xù)性。在社區(qū)衛(wèi)生服務站開展適宜的中醫(yī)服務項目，如按摩、拔罐、針灸、中藥等。對老年慢性疾病患者實行連續(xù)性、綜合性的管理及有效的隨時治療，提高了疾病管理效力，有利于控制醫(yī)療費用，降低醫(yī)療成本。

②公立醫(yī)院，家庭醫(yī)生式服務的有力支撐。公立醫(yī)院派專家為社區(qū)醫(yī)療機構提供技術支持已成為一種趨勢。公立醫(yī)院派專家到社區(qū)進行實地交流，對口支援專家編入家庭醫(yī)生式服務團隊中，專家通過參加團隊的工作例會、疑難解答、帶教培訓、遠程會診等，提供技術支撐。提高了社區(qū)醫(yī)療機構的服務能力，保證了團隊服務質量，節(jié)約了社區(qū)居民就診時間和醫(yī)療費用。

③團結合作，不斷創(chuàng)新，醫(yī)患、護患之間更和諧，滿足老年人需求。家庭醫(yī)生式服務為社區(qū)老年患者提供了更為人性化、個體化的醫(yī)療服務，密切了醫(yī)患、護患關系。家庭醫(yī)生式服務注重發(fā)揮社區(qū)護士的作用，對空巢老人、高齡老人開展社區(qū)護理指導，對有特殊要求的老年患者開展入戶治療，如放置鼻飼管、導尿管、注射、輸液等。為需要照料的老年人提供日間看護和上門服務，以社區(qū)不能自理或半自理老人和經濟困難的老人作為居家養(yǎng)老服務的重點，讓老人足不出戶就能享受到生活照料、醫(yī)療保健等服務。建立老年人呼叫服務系統(tǒng)，實行全天候生活、家政、保健等方面的幫扶以及醫(yī)療方面的緊急救助，向老年人提供必要的、專業(yè)化的服務，并做好精神慰藉、醫(yī)療保健、應急救助等工作。

④健康管理形式多樣，老年人健康管理能力明顯提高。社區(qū)醫(yī)務人員積極開展健康管理工作，提供綜合性、連續(xù)性健康管理服務。通過電子屏、健康教育大課堂、健康板報欄、分發(fā)宣傳單等形式多樣的健康教育方式，使社區(qū)居民參與健康管理的依從性有所提升，使老年人的健康管理能力得到明顯提高。引導社區(qū)老年人對自身所患疾病的癥狀，不健康的生活方式引發(fā)的疾病（如高血壓病、冠心病、糖尿病、骨關節(jié)炎、腦卒中、腫瘤），以及主要行為危險因素（如缺乏運動、肥胖、吸煙、不合理膳食）等健康教育知識有所了解。通過健康教育，患者對自己血壓、血糖監(jiān)測的能力及評估能力有所提高；對藥物作用及副作用有一定的了解，從而養(yǎng)成按時服藥習慣；能夠接受并使用控鹽勺，積極主動地改變不恰當的生活飲食習慣。合理選擇食物，豐富膳食營養(yǎng)，進行適宜體育鍛煉，戒煙限酒，控制體重，學會壓力管理等。通過健康教育，提高社區(qū)老年人對健康知識的渴求，增強其控制疾病發(fā)生、發(fā)展的自信心。

⑤家庭參與，共同關注、維護老年人健康，促進社會和諧。對家庭中未患病或具有高危因素的成員，開展“治未病”的健康教育，監(jiān)測相關健康指標，以達到不得病、晚得病，提高健康水平的目的。通過完善的健康教育體系，使社區(qū)居民樹立正確的健康觀，提高自我保健能力，培養(yǎng)健康的生活方式，增強預防保健意識，消除不良心態(tài)，穩(wěn)定情緒，改變不良行為方式與習慣。

社會文明的發(fā)展與進步對醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)護人員提出了更多、更高的要求。家庭醫(yī)生式服務模式促進了社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設，推進了社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的全面發(fā)展。我們必須轉變觀念，改善服務環(huán)境，提高服務質量，只有這樣，才能得到社會的認可，贏得生存和發(fā)展的空間。國家醫(yī)改的要求使家庭醫(yī)生式服務成為改革的重中之重。2008年新醫(yī)改方案就曾明確指出，要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加快建設以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網絡。各地學者也在紛紛研究轉變社區(qū)衛(wèi)生服務的模式，不斷提高服務水平，主動上門服務，以使社區(qū)衛(wèi)生服務中心逐步承擔起維護居民健康的職責。