王務(wù)萍 張麗萍

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 血液腫瘤科，浙江 溫州325027）

惡性血液病患者需要經(jīng)常靜脈輸注化療藥物，傳統(tǒng)的給藥途徑不可避免地給病人造成痛苦及化療藥物對血管的破壞，或化療藥物外滲造成局部組織壞死。因此，建立一條安全，有效，持續(xù)的靜脈通道，不僅可以減少患者的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物外滲，從而保證化療全過程的順利進(jìn)行。PICC置管能為患者提供中、長期的靜脈輸液治療，可有效避免因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷和局部組織刺激，減輕了反復(fù)靜脈穿刺帶給病人的痛苦，目前為多數(shù)惡性血液病患者病人所接受。但是它的高堵管率和繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，可中斷病人的治療[1]，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生為所有并發(fā)癥中概率最高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率僅次于導(dǎo)管感染[2]。因此，如何有效實(shí)現(xiàn)堵管后再通一直為臨床護(hù)理所關(guān)注。本研究將探討不同濃度尿激酶在惡性血液病患者PICC完全性血栓堵塞中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2012年7月在我院血液腫瘤科PICC置管后發(fā)生堵管的惡性血液病患者80例。其中，男48例，女32例，年齡20～79歲，平均年齡（52.15±15.25）歲。急性白血病37例、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤等43例，80例惡性血液病患者所有患者均按貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈的順序選擇血管，確定穿刺點(diǎn)后，進(jìn)行PICC置管。將這80例PICC置管后發(fā)生血栓性堵管者按住院期間先后發(fā)生堵管順序隨機(jī)分為4組，每組20例。4組患者性別、年齡、病情、輸液時(shí)間及化療方案比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 溶栓方法[3]通過三通連接PICC導(dǎo)管，一端接20ml空注射器，另一端接抽有尿激酶配置液的2ml注射器（1萬U／ml或5 000U／ml）。溶栓時(shí)，借助三通一端空注射器抽吸PICC導(dǎo)管內(nèi)的液體，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓后，打開三通接尿激酶液的一端，導(dǎo)管自動(dòng)吸入注射器內(nèi)的尿激酶液，至導(dǎo)管內(nèi)充滿尿激酶液，留置30min，使尿激酶液充分與血栓接觸，然后關(guān)閉尿激酶液端，打開空注射器端進(jìn)行回抽，如未見回血，用相同方法使導(dǎo)管吸入尿激酶液并留置30min，再回抽如仍無回血，再使尿激酶液回吸留于管腔內(nèi)，并用肝素帽將三通的兩端正壓封管，根據(jù)分組，每2h及每4h采用尿激酶間歇溶栓通管法抽吸通管一次，觀察溶栓效果，直至導(dǎo)管再通。共留置72h，72h后仍未通管者，考慮血栓發(fā)生機(jī)化，可被認(rèn)為通管無效。

1.2.2 不同濃度尿激酶治療 A組，用5 000U／ml尿激酶配置液間歇溶栓，每次溶栓保留通管時(shí)間按前2次各30min通管一次，接下來2h一次，直至72h；B組，用10 000U／ml尿激酶配置液間歇溶栓，方法時(shí)間同A組；C組，用5 000U／ml尿激酶配置液間歇溶栓，前2次各30min通管一次，接下來4h一次，直到72h；D組，用10 000U／ml尿激酶配置液間歇溶栓，方法時(shí)間同C組。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 堵管及再通有效的評價(jià) 不能注入液體及回抽血液為完全阻塞。采用Cynthia[4]介紹的再通有效的評價(jià)方法，即用10ml注射器能回抽到血液（＞3ml／3s），且彩色多普勒檢查證實(shí)血栓大小較前減少或血栓消失；根據(jù)國內(nèi)溶栓標(biāo)準(zhǔn)，如溶栓8h仍未再通，為溶栓再通失敗。

1.3.2 效果評價(jià) 記錄每組不同時(shí)間段的通管例數(shù)，計(jì)算每組再通率和有效率，平均通管成功時(shí)間，比較4組治療效果及有效時(shí)間。同時(shí)對4組發(fā)生堵管者使用尿激酶溶栓前后檢測，記錄再通前后的活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）值，并做比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理分析，數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，并用χ2檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 4組患者PICC再通率比較 （例）

表2 4組患者PICC再通成功時(shí)間比較 （例）

表3 4組患者PICC再通前后凝血功能比較±s）

表3 4組患者PICC再通前后凝血功能比較±s）

組別 例數(shù) PI APII再通前 再通后 再通前 再通后P A組 20 12.8±0.05 12.79±0.13 36.55±0.96 36.30±0.69 B組 20 12.60±0.09 12.85±0.14 37.93±0.88 38.12±0.82 ＞0.05 C組 20 12.81±0.19 12.80±0.16 38.91±0.69 38.29±0.79 D組 20 12.98±0.15 12.78±0.12 39.11±0.85 37.75±0.89

3 討論

3.1 不同劑量的尿激酶的再通情況比較 表1所示，在節(jié)約時(shí)間成本上及再通率上選擇D組較好[7]。目前對于尿激酶溶栓再通的方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究采取的新配置的尿激酶溶液，使管道內(nèi)含有10 000U／ml，迅速達(dá)到溶栓所需濃度，導(dǎo)管再通成功率高達(dá)85%。本實(shí)驗(yàn)與王亮[7]的結(jié)果一致，可能的解釋是尿激酶從5 000U／ml增至10 000U／ml時(shí)明顯加速了血凝塊的溶解。本實(shí)驗(yàn)的再通成功率（85%）高于為郭小渝[6]的（67.5%），這可能是由于該研究者采用了50 000U／ml尿激酶，根據(jù)王亮[7]的研究，尿激酶從20 000U／ml進(jìn)一步增加至50 000U／ml或100 000U／ml，血凝塊溶凝重量的差別無顯著意義。當(dāng)然，也可能與再通時(shí)間有關(guān)。

3.2 治療時(shí)間優(yōu)越比較 我們選擇了3個(gè)治療時(shí)段的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（表2）。目前很少有關(guān)于尿激酶溶栓再通時(shí)間的研究，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。郭小渝[6]的再通方法是：使尿激酶溶液在導(dǎo)管內(nèi)保留30min后，每30min通管一次，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)不等。本實(shí)驗(yàn)探索了不同濃度尿激酶在前2次各30min通管一次，接下來4h或者2h通管一次，直到72h。結(jié)果表明10 000U／ml尿激酶每4h通管一次再通效果好，節(jié)約了時(shí)間，同時(shí)也提高了效率。

3.3 凝血功能比較 惡性血液病患者常伴有出凝血、纖溶系統(tǒng)的功能紊亂，其止血、凝血功能障礙是普遍存在的病理生理變化，表現(xiàn)為不同程度的出血傾向，其機(jī)制較為復(fù)雜，高凝是其并發(fā)血栓及出血的重要發(fā)病機(jī)制之一。APTT和PT是反映內(nèi)外源凝血系統(tǒng)功能的指標(biāo)[7]。尿激酶是溶栓治療惡性血液病PICC堵管常用的藥物，但對凝血系統(tǒng)影響非常大。在應(yīng)用尿激酶進(jìn)行溶栓治療時(shí)，雖能使血栓溶解，但同時(shí)有可能有出血現(xiàn)象發(fā)生。為了防止出血的發(fā)生，及時(shí)對凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測是非常重要的。通過對我院80例惡性血液病患者進(jìn)行尿激酶溶栓治療（未發(fā)生出血現(xiàn)象）前后凝血指標(biāo)PT和APTT結(jié)果（表3）的觀察分析，表明再通前后PT 和APTT的差異無顯著意義（所有組P＞0.05），即尿激酶溶栓前結(jié)果均正常，溶栓后對凝血指標(biāo)PT和APTT的影響較小。其可能原因是，PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)受尿激酶影響較小，其溶栓前后變化不大。而APTT主要對內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中的因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏較敏感，對凝血酶、纖維蛋白原缺乏則不敏感，因此，溶栓后對APTT的影響很小。

綜上所述，對惡性血液病病人發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管完全性血栓性堵塞后，用不同濃度的尿激酶溶栓均取得較高的再通率，但是相比較而言，采用10 000U／ml濃度的尿激酶溶栓再通率明顯高于用5 000U／ml濃度的尿激酶溶栓，每4h再通1次較每2h再通1次效果好，且無凝血功能以及出血并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)約了護(hù)士勞動(dòng)時(shí)間。在臨床中對惡性血液病病人PICC完全性血栓堵塞的再通用高濃度效果比較理想。

參 考 文 獻(xiàn)

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[3]陳金霞，計(jì)成阜，孫乃同.PICC在惡性血液病患者中的應(yīng)用及并發(fā)癥處理[J].實(shí)用用醫(yī)學(xué)雜志2011，27（2）：314-315.

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