閆桂虹 姚琲 謝菲 袁宇 李建江 邢國勝 李軒 程慧玲 張蕾

（1.天津市天津醫(yī)院，天津300211；2.天津大學，天津300072）

神經(jīng)源性膀胱是指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，是脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）患者常見的并發(fā)癥之一。SCI患者的膀胱或膀胱括約肌失去神經(jīng)支配而出現(xiàn)功能障礙，導致尿潴留；膀胱內(nèi)壓力增高導致膀胱-輸尿管反流，從而引起尿路感染或腎積水、腎結(jié)石的生成，最終導致腎功能衰竭。由此誘發(fā)的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是患者后期死亡的主要原因之一。早期正確處理神經(jīng)源性膀胱，可以積極改善膀胱功能，最大限度避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生，提高SCI患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱的治療要盡量以恢復和接近生理排尿為目標[1]。我們應用壓力傳感器實時監(jiān)測膀胱壓力，依據(jù)膀胱壓力適時排尿的原理，自行研制模擬生理膀胱排尿裝置并進行了臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2～12月住院的30例脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者。采用隨機方法將其分為觀察組和對照組，每組15例。入選標準：（1）SCI（完全性）患者符合美國脊髓損傷學會（American Spinal Injury Association.ASIA）2000年發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》A型[2]，經(jīng)脊髓CT和／或MRI檢查證實；（2）神志清楚，病情穩(wěn)定，能予以配合；（3）愿意簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重心、腦、肺等重要臟器疾患者；既往有嚴重腎臟疾患、有嚴重的腎積水患者；檢查時有嚴重泌尿系統(tǒng)感染者；不愿意簽屬知情同意書者。兩組患者一般資料比較（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者依據(jù)中國康復醫(yī)學會康復護理專業(yè)委員會制定的神經(jīng)源性膀胱護理指南[3]，嚴格留置導尿操作標準給予常規(guī)導尿術。

1.2.1 對照組 入院后用14～16號雙腔氣囊導尿管施行無菌導尿術留置導尿，每周更換導尿管一次，插管時動作輕柔，深淺適度，氣囊內(nèi)注水10ml，每天用0.5%碘伏無菌棉球消毒會陰、尿道口、導尿管近端一次。每日更換引流袋一個，鼓勵患者多飲水，采取定時排尿，每3～4h放尿1次，保持會陰部清潔，便后及時清洗會陰，保持導尿管通暢。

1.2.2 觀察組 給予上述常規(guī)導尿的同時，在導尿管外端安裝自制的帶有壓力傳感器的排尿裝置，裝置可以實時持續(xù)對膀胱內(nèi)壓進行監(jiān)測，當其達到生理安全壓力值（40cmH2O）時，自制的模擬生理膀胱排尿裝置即通過膀胱測試針頭、壓力控制裝置、流量控制裝置、使尿液自動排出，實現(xiàn)膀胱安全充盈與排空，完成模擬生理膀胱排尿方式。

1.3 觀察指標

1.3.1 尿路感染 尿路感染的診斷標準，清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞号囵B(yǎng)革蘭陰性桿菌及真菌菌落計數(shù)≥105CFU／ml，革蘭陽性球菌菌落計數(shù)≥104CFU／ml。

1.3.2 膀胱殘余尿量測定 排尿后立即導尿或用B超檢查測定膀胱內(nèi)殘余尿量。正常女性殘余尿量不超過50ml，正常男性不超過20ml。通過膀胱殘余尿量測定，了解膀胱排尿功能，或判斷下尿路梗阻程度，為膀胱治療提供依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0版統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表2）

表2 兩組患者尿液培養(yǎng)結(jié)果及殘余尿量比較±s）

表2 兩組患者尿液培養(yǎng)結(jié)果及殘余尿量比較±s）

組別 例數(shù) 14d G＋菌 G-菌28d G-菌 G-菌殘余尿量平均尿量 （ml／次） 殘余尿量（ml）15 2 6 6 6 176.5±52.3 132.1±64.7觀察組 15 2 3 3 5 237.8±65.4 86.1±36.8 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對照組

3 討論

3.1 SCI患者由于神經(jīng)環(huán)路受到損傷，導致逼尿肌亢進、逼尿肌無力、逼尿-括約肌不協(xié)同等異常，形成神經(jīng)源性膀胱。導尿是國際公認的神經(jīng)源性膀胱處理的基本措施，可以有效排空膀胱，降低膀胱內(nèi)壓，防止或減少神經(jīng)源性膀胱并發(fā)癥的出現(xiàn)，為膀胱訓練和功能恢復創(chuàng)造條件。間歇導尿可使膀胱定期排空而達到接近生理狀態(tài)，以預防膀胱過度充盈。它的優(yōu)點為：降低感染率；減少尿路結(jié)石的發(fā)生率；促進逼尿肌反射的早期恢復；避免膀胱攣縮；減少陰莖、陰囊的并發(fā)癥；減輕自主神經(jīng)反射障礙[4]。排尿時間點的確認是導尿的關鍵環(huán)節(jié)，但目前缺乏實驗研究[5]。臨床上多以飲水后一定的時間為排尿時間[6]，這種定時排尿方法存在許多不足：排尿時間間隔過短，排尿次數(shù)過多，易造成膀胱舒縮功能不良引起尿路感染；排尿時間間隔過長，排尿次數(shù)過少，引起壓力性尿失禁，會因膀胱內(nèi)壓過高出現(xiàn)輸尿管返流，損害上尿路，嚴重可出現(xiàn)尿毒癥[7]。造成上尿路損害及尿失禁的主要原因是膀胱內(nèi)壓過高。因此，只要把膀胱內(nèi)壓控制在適應人體生理安全范圍內(nèi)就可以達到預防上尿路損害及尿失禁的目的。為幫助患者排尿，以往采用藥物、電刺激、手術及體神經(jīng)反射等治療方法或采用腹壓、引流及轉(zhuǎn)流等輔助排尿措施，均難以解決膀胱排尿功能障礙問題。目前臨床上廣泛使用的尿動力學檢查儀，只適合于醫(yī)院對患者進行單次、短時間的檢查，而不適合對于患者進行持續(xù)地、實時地膀胱壓力監(jiān)測。因此，有必要研制一種能實時監(jiān)測膀胱內(nèi)壓并為患者提供適時排尿的裝置。

3.2 我們研制的這種帶有壓力傳感系統(tǒng)的自動排尿裝置可以實時持續(xù)對膀胱內(nèi)壓進行監(jiān)測，當其達到生理安全壓力值（40cmH2O）時，這一模擬生理膀胱排尿裝置即通過膀胱測試針頭、壓力控制裝置、流量控制裝置、使尿液自動排出，實現(xiàn)膀胱安全充盈與排空，完成模擬生理膀胱排尿方式。在早期即可以使用，避免泌尿系感染，極大促進膀胱功能的康復，為患者早日回歸家庭和社會創(chuàng)造了良好條件。

參 考 文 獻

[1]廖利民.神經(jīng)源性膀胱的治療現(xiàn)狀和進展[J].中國康復醫(yī)學雜志，2011，26 （3）：201-205.

[2]American Spinal Injury Association and International Medical Society of Paraplegia：International Standards for Neurological and Func-tional Classification of Spinal Cord Injury[M].Chicago：American Spinal Injury Association，2000：1-3.

[3]蔡文智.神經(jīng)源性膀胱護理指南[J].中華護理雜志，2011，46（2）：210-216.

[4]井永敏，丁俊琴，曹志坤，等.個體化護理對脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱康復的影響[J].護士進修雜志，2010，25（10）：923-924.

[5]沈海濤，李建民，勵建安，等.體位對脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱尿液產(chǎn)生的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2010，32（4）：293-295.

[6]Woderich R，F(xiàn)owler CJ.Management of lower urinary tract symptoms in men with progressive neurological disease[J].Curr Opin Urol，2006，16（1）：30-36.

[7]Wyndaele JJ.Complications of intermittent catheterization：their prevention and treatment[J].Spinal cord，2002，40（6）：536-541.