林曉非 孫文瑞 陳玲飛 王海治

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科，浙江 溫州325000）

血流感染（bloodstream infection，BSI）是引起免疫受損人群發(fā)病和死亡的重要原因[1]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人如急性白血病、惡性淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等由于高強度的化療產(chǎn)生的細(xì)胞毒性作用，經(jīng)常引起病人長時間的全血細(xì)胞減少，從而使衛(wèi)生保健相關(guān)性的血流感染的風(fēng)險增加[2]，尤其是中性粒細(xì)胞減少的病人，血流感染常引起相當(dāng)高的死亡率，高死亡率部分與引起B(yǎng)SI的微生物對廣譜抗生素耐藥有關(guān)[3]。目前，迫切需要一個方便的工具用于對感染尤其是對耐藥微生物感染的預(yù)測和控制[4]?；诜桥囵B(yǎng)方法的診斷技術(shù)在血液內(nèi)科病人已經(jīng)用于真菌血癥的早期監(jiān)測，但是并沒有作為臨床常規(guī)[5]。本研究以血液內(nèi)科常見的惡性腫瘤病人為研究對象，評價感染可能性評分（infection probability score，IPS）系統(tǒng)預(yù)測血液內(nèi)科病人罹患血流感染的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年1月～2011年1月入住我院血液內(nèi)科的惡性腫瘤患者95例為研究對象，其中男性50例，女性45例，年齡18～84歲，平均（57.8±19.3）歲?；A(chǔ)疾病主要為急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征和多發(fā)性骨髓瘤等，所有研究對象入院時間均超過48h。

1.2 血流感染的診斷 所有病人自進(jìn)入病房至出院或死亡均要監(jiān)測有無BSI的發(fā)生。BSI的診斷根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)[6]：出現(xiàn)發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：有入侵門戶或遷徙病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；收縮壓低于12kPa或較原收縮壓下降超過5.3kPa。同時有病原學(xué)診斷，符合下述兩條之一：血液培養(yǎng)分離出病原微生物；血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。血液細(xì)菌培養(yǎng)同時做需氧和厭氧的培養(yǎng)。

1.3 IPS評分 所有病人在化療前進(jìn)行一次IPS評分。IPS評分系統(tǒng)是一個評價病人感染可能性的簡單的評分工具，總分范圍為0～26，具體為體溫0～2，心率0～12，呼吸頻率0～1，白細(xì)胞計數(shù)0～3，C-反應(yīng)蛋白0～6，序貫性器官功能衰竭0～2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行，兩獨立樣本的計量資料比較用t檢驗。以血液培養(yǎng)分離出病原微生物或血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)作為診斷BSI的金標(biāo)準(zhǔn)，計算IPS評分的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）的曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve，AUC），找出ROC曲線上敏感度和特異度相加最大時對應(yīng)的最佳診斷值，計算陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）和陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 研究對象的一般臨床特點

表1提示，其中一半以上的病人是急性白血病患者，尤其是急性髓細(xì)胞白血病患者居多（37.9%）。IPS評分平均為（11.8±6.5）分，BSI的發(fā)生率為11.6%。與未發(fā)生BSI病人的IPS評分（10.6±5.9）分相比，發(fā)生BSI病人的IPS評分（13.8±7.0）明顯較高（t＝1.659，P＝0.042）。IPS評分系統(tǒng)診斷BSI的最佳預(yù)測值為13，靈敏度為79.7%，特異度為76.8%，AUC為0.73，PPV為65.8%，NPV為91.3%。

3 討論

3.1 隨著化學(xué)治療方法日趨完善，血液內(nèi)科惡性腫瘤的緩解率和生存期有了很大提高，但化療后骨髓造血受抑制、黏膜屏障破壞、免疫功能受損，使感染尤其是血流感染成為病人常見的并發(fā)癥。王歡等[7]報道，急性白血病血流感染的發(fā)生率為9.2%。在本研究中，BSI的發(fā)生率為11.6%，較前面的研究結(jié)果略高，這可能與研究對象并不完全一致以及近些年BSI的發(fā)生率確實增加有關(guān)。

3.2 應(yīng)用IPS評分提高護(hù)理人員感染預(yù)見能力。在本研究中，IPS評分預(yù)測BSI的靈敏度為79.7%，特異度為76.8%，診斷效率均較高。最佳預(yù)測值為13，IPS得分＞13意味著該病人極有可能發(fā)生BSI，這對于指導(dǎo)臨床護(hù)理工作具有重要意義。在護(hù)理實踐中，IPS得分較高或經(jīng)評分診斷為BSI病例者，應(yīng)該高度警惕，及時向醫(yī)生做出匯報，同時加強護(hù)理工作，遵循預(yù)見性護(hù)理的理念，有助于預(yù)防BSI、早期發(fā)現(xiàn)早期診斷病人，從而進(jìn)一步提高護(hù)理和醫(yī)療質(zhì)量。將IPS評分運用于預(yù)見性護(hù)理，能夠?qū)Πl(fā)生血流感染的可能性進(jìn)行準(zhǔn)確客觀的評估，進(jìn)行動態(tài)的監(jiān)測并采取相應(yīng)的措施加以處理，降低血流感染發(fā)生率、減少并發(fā)癥帶來的危害、提高血液腫瘤患者治療效果，從而使護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃?，體現(xiàn)護(hù)士的自身價值。針對性的預(yù)見性護(hù)理還可減少盲目護(hù)理的可能性。另外，除了早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)BSI之外，IPS評分還可以篩選那些不可能感染或感染可能性極低的病人，從而避免不必要的抗生素用藥。

3.3 加強IPS評分對護(hù)理工作的指導(dǎo)作用。IPS評分使用的變量通過常規(guī)檢查即可獲得，不需要額外的費用，不會增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從本試驗的結(jié)果來看，其靈敏度和特異度均較高，對于判斷血液內(nèi)科病人BSI的發(fā)病情況有一定的應(yīng)用價值。并且IPS評分過程簡單，護(hù)理人員應(yīng)用方便，有助于增強護(hù)理問題的預(yù)見性，及時有效采取解決方法，提高護(hù)理人員的實際工作能力，使每個護(hù)士真正學(xué)以致用。所以，IPS可作為一個篩選BSI的有價值的工具在護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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