李會琴 張慶玲 張珊

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻喉科-頭頸外科，湖北 武漢430030）

中耳膽脂瘤術(shù)后需定期復(fù)診和術(shù)腔換藥，將新生的肉芽或早期病變及時清理，以保證治療效果，避免復(fù)發(fā)。以往醫(yī)生只是口頭告知病人出院后復(fù)診，未能引起病人重視，部分病人不能按時復(fù)診[1]。為使病人遵醫(yī)囑按時復(fù)診，提高手術(shù)效果，我們采取發(fā)放復(fù)診手冊、建立病人電子檔案、設(shè)立專門內(nèi)鏡換藥室、電話隨訪提醒、固定主刀醫(yī)生接診等綜合措施，對2010年4月～2011年4月在我科行開放式或完壁式手術(shù)的中耳膽脂瘤病人復(fù)診換藥實(shí)施一體化綜合管理，提高了復(fù)診率，縮短了干耳時間?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月～2011年4月在我院耳鼻咽喉頭頸外科接受開放式或完壁式乳突手術(shù)的膽脂瘤型中耳炎病人125例，共125耳，其中開放式改良乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)45例，乳突根治術(shù)6例，完壁式鼓室成形術(shù)74例。所有病例術(shù)后病理診斷均證實(shí)為中耳膽脂瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能異常及中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥病人。按入院時間分為觀察組70例（2010年4月～2011年4月），男33例，女37例，年齡16～60歲，平均年齡37.72歲。對照組55例（2009年4月～2010年4月），男30例，女25例，年齡11～59歲，平均年齡38.78歲。全部入組病人隨訪6個月。兩組病人年齡、性別、文化程度、病情、手術(shù)方式等基本資料比較差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組病人術(shù)后第1個月以2次／周的頻率行術(shù)腔換藥，以后1次／周，視術(shù)腔分泌物情況逐漸減少直至干耳。

1.2.1 對照組 病人出院當(dāng)天由醫(yī)生口頭告知復(fù)診時間和次數(shù)，復(fù)診時門診常規(guī)換藥，即由門診當(dāng)班醫(yī)生在額鏡下觀察患耳術(shù)腔情況，觀察鼓膜移植物是否成活及血供，及時清除肉芽組織及分泌物，使用抗生素紗條局部壓迫，下次換藥時取出。

1.2.2 觀察組 對病人術(shù)后復(fù)診實(shí)施一體化綜合管理。

1.2.2.1 發(fā)放復(fù)診手冊 責(zé)任護(hù)士在病人入院時，評估病人對中耳膽脂瘤的認(rèn)知程度，給予個性化的相關(guān)知識宣教。出院前一天發(fā)放復(fù)診手冊，由責(zé)任護(hù)士填寫病人的聯(lián)系方式，復(fù)診時間、地點(diǎn)，復(fù)診時所需攜帶的資料，主刀醫(yī)生坐診時間，聯(lián)系號碼。與管床醫(yī)生一道，強(qiáng)調(diào)出院后復(fù)診換藥的重要性，讓病人了解手術(shù)只是治療的一部分，術(shù)后還需定期清理術(shù)腔痂皮、肉芽、分泌物、早期病變組織，觀察鼓膜移植物生長情況，促進(jìn)術(shù)腔上皮化，縮短干耳的時間。對于邊遠(yuǎn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)較困難病人，適當(dāng)減免費(fèi)用，如為醫(yī)保病人，在征得病人認(rèn)同的前提下，預(yù)留出院后復(fù)查換藥的費(fèi)用，強(qiáng)調(diào)病人復(fù)診時帶齊相關(guān)資料，促使病人主動遵醫(yī)囑出院后復(fù)查。

1.2.2.2 建立手術(shù)病人電子檔案 出院當(dāng)日由門診內(nèi)鏡室主管護(hù)士依據(jù)全院聯(lián)網(wǎng)的電子病歷系統(tǒng)，建立病人電子檔案，包括病人姓名、性別、年齡、病情、手術(shù)方式、復(fù)診時間、每次復(fù)診時術(shù)腔記錄以及住址、聯(lián)系方式等基本信息，方便主刀醫(yī)生接診時調(diào)閱病人信息，為病人規(guī)范化復(fù)診作好記錄。

1.2.2.3 門診設(shè)置專門內(nèi)鏡換藥室，由高年資?？谱o(hù)師固定管理，每天負(fù)責(zé)復(fù)診內(nèi)鏡換藥器械及敷料的準(zhǔn)備，主動聯(lián)系主刀醫(yī)生接診復(fù)診病人，為病人復(fù)診提供方便；未及時復(fù)診病人，由內(nèi)鏡室主管護(hù)士電話或短信提醒通知，術(shù)腔換藥均在耳內(nèi)窺鏡下進(jìn)行，觀察術(shù)腔上皮化和鼓膜移植物生長情況，如有肉芽或早期病變組織，則使用耳科麥粒鉗、杯狀鉗清除，并通過內(nèi)鏡成像系統(tǒng)保存每次復(fù)查術(shù)腔圖片，記錄肉芽發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)部位，為觀察術(shù)腔恢復(fù)情況提供對比資料。根據(jù)需要準(zhǔn)備好四環(huán)素可的松眼膏紗條或浸有抗生素液明膠海綿，清除肉芽后需用紗條或明膠海綿局部壓迫，填塞紗條下次換藥時取出。

1.2.2.4 復(fù)診時再一次強(qiáng)調(diào)復(fù)診的必要性，約定下次復(fù)診的時間，叮囑病人一定堅(jiān)持按時復(fù)診，特別是術(shù)腔仍放置有填塞材料病人，填塞材料超過規(guī)定時間未取出，會導(dǎo)致傷口感染發(fā)炎，造成干耳延遲、甚至不干耳或鼓膜再次穿孔的嚴(yán)重后果。了解病人醫(yī)囑，指導(dǎo)病人用藥，示范滴耳液使用方法，勿自行用棉球或紗布等堵塞遮蓋患耳，保持術(shù)腔通風(fēng)引流。

1.3 評價指標(biāo) （1）復(fù)診依從性：遵醫(yī)囑按時復(fù)診為依從，統(tǒng)計兩組出院1個月、2個月、3個月、6個月按時復(fù)診人數(shù)，比較兩組依從性；（2）比較兩組干耳率及干耳時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，對兩組依從性及干耳率比較采用卡方檢驗(yàn)，干耳時間采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者復(fù)診依從性比較 例（%）

表2 兩組患者干耳率及干耳時間比較

3 討論

3.1 通過復(fù)診換藥綜合管理提高了病人復(fù)診依從性 中耳膽脂瘤術(shù)后術(shù)腔的定期清理復(fù)查是保證手術(shù)治療效果的重要環(huán)節(jié)，病人遵醫(yī)囑定期前來復(fù)診換藥是手術(shù)有效性的基礎(chǔ)。病人出院后，隨著時間的推移，其復(fù)診依從性逐漸降低；對照組只在病人治療和出院時口頭告知 ，病人對復(fù)診重視不夠，按時來院復(fù)診率低；觀察組通過發(fā)放復(fù)診手冊，管床醫(yī)生參與健康教育，術(shù)后復(fù)查專人管理，電話短信及時提醒等方式，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后換藥的重要性，復(fù)診手冊形式規(guī)范，內(nèi)容詳細(xì)而全面；短信及時提醒，避免傷口填塞物遺留導(dǎo)致傷口感染；固定主刀醫(yī)生換藥保證質(zhì)量，增加病人的信任感，有助于提高病人主觀能動性和復(fù)診的依從性，保證了病人治療的連續(xù)性和有效性，減少了并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第2～6個月復(fù)診率均高于對照組（P＜0.05），提示采取綜合管理措施，病人依從性明顯提高。

3.2 通過復(fù)診換藥綜合管理縮短了干耳時間 術(shù)后處理不當(dāng)是中耳膽脂瘤術(shù)后不干耳的重要因素之一[2]，術(shù)后換藥的關(guān)鍵是及時清除術(shù)腔內(nèi)分泌物，鉗除肉芽，保持術(shù)腔干燥清潔。對照組換藥時由于受額鏡視線角度的限制，不易發(fā)現(xiàn)術(shù)腔隱蔽部位的肉芽、膿液及早期病變，難以徹底清除術(shù)腔肉芽、早期病變組織及分泌物 。硬性耳內(nèi)窺鏡由于具有分辨率高、特殊角度視野廣的特點(diǎn)，正好彌補(bǔ)額鏡換藥的這一缺陷，耳內(nèi)窺鏡下?lián)Q藥可以早期發(fā)現(xiàn)肉芽及復(fù)發(fā)的膽脂瘤，觀察組采取硬性耳內(nèi)鏡換藥，在徹底清除肉芽及早期復(fù)發(fā)的膽脂瘤后用地塞米松四環(huán)素油膏紗條填塞壓迫術(shù)腔，地塞米松四環(huán)素油膏有抗炎和抑制結(jié)締組織增生的作用，防止了肉芽和瘢痕增生。四環(huán)素有抗革蘭氏陽性、革蘭氏陰性細(xì)菌以及抗某些病毒的作用，可以有效地防止術(shù)后中耳腔的感染。通過這兩種藥物的作用，在一定程度上縮短了部分中耳膽脂瘤患者術(shù)后的干耳時間，加快了術(shù)腔愈合的速度。本研究結(jié)果表明，觀察組平均干耳時間為（45.94±12.60）d，對照組為（60.93±11.02）d，兩組平均干耳時間差異有顯著意義（t＝6.972，P＜0.01），采用綜合管理措施可縮短術(shù)后干耳時間。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]李宇，鄭虹.中耳乳突手術(shù)后治療中耳內(nèi)窺鏡的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26（4）：565-567.

[2]倪道鳳.乳突根治術(shù)后不干耳原因分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（1）：3-4.