鄒毓媚 吳益芬 李俊兒

（浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水323000）

血液透析是現(xiàn)代腎臟替代治療的主要手段，建立和維持有效的血管通路，是血液透析順利進(jìn)行的有力保障。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），是指留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血流感染源。臨床上導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率高，嚴(yán)重影響了透析的質(zhì)量，甚至危及患者的生命。如何采取有效的預(yù)防措施來(lái)減少CRBSI的發(fā)生，是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我們對(duì)我院2011年1月～2012年12月332例患者進(jìn)行了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并采取了集束化護(hù)理，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例332例，其中，男211例，女121例，年齡16～91歲，平均年齡63.5歲。原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病136例，非糖尿病腎病196例，其中，慢性腎小球腎炎160例，急性腎衰竭36例。置管時(shí)間：7d～32個(gè)月。置管部位：右頸內(nèi)靜脈置管283例，右股靜脈置管49例。兩組患者年齡、性別、置管部位、置管時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]參照2009美國(guó)感染病學(xué)會(huì)的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南。感染率計(jì)算：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率＝感染例次／總置管天數(shù)×1 000。

1.3 研究方法 將332例留導(dǎo)血液透析導(dǎo)管為研究對(duì)象，其中2012年1月～2012年6月160例患者，采用傳統(tǒng)護(hù)理方法為對(duì)照組，其CRBSI發(fā)生率作為基線數(shù)據(jù)；2012年7月～2012年12月166例患者為采用集束化護(hù)理為實(shí)驗(yàn)組，比較兩組CRBSI發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率比較

3 集束化護(hù)理

3.1 加強(qiáng)手部衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員在觸摸插管部位前、后、以及插入、重置、觸碰、護(hù)理導(dǎo)管及更換敷料前、后，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，手衛(wèi)生可使用傳統(tǒng)的皂液和水，或者用乙醇擦手液。醫(yī)院感染科專(zhuān)職人員和科室質(zhì)控員定期檢查本科室醫(yī)務(wù)人員的洗手依從性，每年進(jìn)行一般洗手的操作考核，定期評(píng)價(jià)手部衛(wèi)生的效果，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

3.2 采用最大無(wú)菌屏障措施 進(jìn)行中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)采取最大無(wú)菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，使用覆蓋患者全身的無(wú)菌布，以降低CRBSI的發(fā)生率。

3.3 合理選擇穿刺部位及局部皮膚消毒 臨床上一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，盡可能避免股靜脈置管，避免并發(fā)癥和感染發(fā)生率。操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，規(guī)范消毒皮膚，合理選擇皮膚消毒液，使用含氯己定濃度＞0.5%乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒，以達(dá)到皮膚消毒的目的。

3.4 感染的監(jiān)測(cè) 每日監(jiān)測(cè)患者體溫變化，并通過(guò)視診與觸診評(píng)估穿刺部位皮膚有無(wú)紅腫、硬節(jié)、疼痛及分泌物情況，必要時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，做好導(dǎo)管的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)記錄。透析過(guò)程中注意觀察導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床表現(xiàn)，患者血液透析開(kāi)始1h左右，患者出現(xiàn)畏寒、重者全身顫抖，隨之發(fā)熱，在排除其他感染灶的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能[2]。普通導(dǎo)管可拔出后并在其它部位插入導(dǎo)管，對(duì)帶滌綸導(dǎo)管的患者，應(yīng)定時(shí)局部消毒、換藥、局部抗生素應(yīng)用或口服抗生素。

3.5 合理選擇及更換敷料 一般選擇無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位，若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)或可見(jiàn)污漬時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。穿刺后第2天更換敷料1次，以后每周更換2～3次。

3.6 導(dǎo)管的護(hù)理

3.6.1 導(dǎo)管使用前護(hù)理 靜脈留置導(dǎo)管每次使用前，應(yīng)囑患者停止肢體活動(dòng)及言語(yǔ)，頸內(nèi)靜脈置管患者面部偏向?qū)Ч軐?duì)側(cè)，局部皮膚碘酒消毒，更換無(wú)菌敷料，在導(dǎo)管下方鋪無(wú)菌治療巾，擰開(kāi)動(dòng)、靜脈管帽，用5%碘伏棉球消毒動(dòng)、靜脈管口各2次，時(shí)間5min，碘伏干燥后用5ml注射器分別吸出動(dòng)、靜脈管腔內(nèi)上次封管的肝素及血凝塊，確認(rèn)管腔通暢、無(wú)凝血塊后，連接血液凈化管路，進(jìn)行血液透析。

3.6.2 導(dǎo)管使用后護(hù)理 血液透析結(jié)束下機(jī)后，用5%碘伏棉球消毒動(dòng)、靜脈管口各2次，先用生理鹽水分別將動(dòng)、靜脈管腔內(nèi)的殘留血液沖洗干凈，然后注入封管的肝素鹽水或肝素抗生素封管，蓋上無(wú)菌肝素帽，用無(wú)菌紗布包裹，膠布固定。

3.7 教育培訓(xùn)

3.7.1 教育培訓(xùn) 對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，包括血管內(nèi)導(dǎo)管的使用指征，血管內(nèi)導(dǎo)管置管及其護(hù)理的規(guī)范化操作，防止血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的最佳感染預(yù)防措施，定期評(píng)估施行血管內(nèi)導(dǎo)管置入術(shù)及其護(hù)理的相關(guān)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉度和依從性。定期評(píng)估相關(guān)人員的資質(zhì)準(zhǔn)入情況。

3.7.2 病人或家屬的健康教育 向患者及家屬交待導(dǎo)管留置后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管局部干燥、清潔；保持必需的蛋白質(zhì)、熱量等攝入，增強(qiáng)抗感染能力。

4 討論

血液透析是腎臟替代治療的重要手段，合理有效地建立血管通路是血液透析患者得以有效透析、長(zhǎng)期存活的基本條件。CRBSI是血液透析患者中心靜脈置管的常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道CRBSI的發(fā)生率約5.0%[3]，大多數(shù)血液透析中心CRBSI感染率為0.2%～0.5%[4]。CRBSI的發(fā)生與無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌屏障防護(hù)、皮膚消毒液選擇、導(dǎo)管類(lèi)型、穿刺部位、手衛(wèi)生、敷料選擇等密切相關(guān)。CRBSI的發(fā)生，影響了血液透析的質(zhì)量，增加了病人的費(fèi)用和死亡率。在臨床上，如何采取綜合有效的措施，是預(yù)防CRBSI發(fā)生的關(guān)鍵。

Pronvost等[5]研究表明，實(shí)施洗手、無(wú)菌屏障防護(hù)、合理有效使用皮膚消毒液、理想的置管部位、每日評(píng)估盡早拔管5項(xiàng)措施后，CRBSI發(fā)生率由7.7%降為1.4%。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌置管技術(shù)和置管后的護(hù)理，可以降低CRBSI約67.0%的感染率。

本研究表明，采取集束化護(hù)理前后，感染分別是0.06%和0.009%，P＜0.05，差異有顯著意義。在臨床工作中，嚴(yán)格執(zhí)行集束化護(hù)理的各項(xiàng)措施，而并非某項(xiàng)措施。CRBSI與置管部位有關(guān)，股靜脈部位置管最高，頸內(nèi)靜脈次之，因血透導(dǎo)管較粗，一般不選擇鎖骨下靜脈，臨床上最好選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，以保證成功率及避免氣胸的發(fā)生。CRBSI與置管時(shí)間呈相關(guān)，若估計(jì)置管時(shí)間大于5d，最好選好抗感染中心導(dǎo)管，并盡早行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)，以縮短置管時(shí)間，以減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]張祥文，賈中尉，滕廷波，等.血液凈化中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（21）：4741.

[2]文艷秋，陳林，秦敏，等.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：59.

[3]Shapey IM，F(xiàn)oster MA，Whitehouse T，et al.Central venouscatheter-related bloodstream infections：improving post insertion catheter care[J].J Hosp Infect，2009，71（2）：117-122.

[4]Dennis G.Maki，Stephen R.Ash，Roland K.Winger，et al.A novelantimicrobial and antithrombotic lock solution for he-modialysis catheters：a multi-center，controlled，randomizedtrial[J].Crit Care Med，2011，39：613-620.

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