王 聰，張立民，陳衛(wèi)民，龍 波

一次性雙管喉罩LMA-SupremeTM(SLMA)具有操作簡(jiǎn)單、密閉性能好、能夠進(jìn)行有效機(jī)械通氣、有效隔離消化道和呼吸道、方便胃管置入、減少反流誤吸的危險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。與常規(guī)的氣道管理裝置氣管插管相比，SLMA在置入和拔出時(shí)，可以明顯減少患者的生理學(xué)變化，如血壓和心率等［1］。SLMA操作的簡(jiǎn)單性使得其在側(cè)臥位和俯臥位下被成功置入成為可能，這樣就減少了體位變動(dòng)時(shí)氣管導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)以及被動(dòng)性體位神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［2-4］，另外，即使導(dǎo)管脫出也可以迅速在不改變體位的情況下被重新置入。

肥胖患者在行常規(guī)氣管插管后變換體位時(shí)，氣管導(dǎo)管脫出及被動(dòng)性體位神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大，且肥胖患者側(cè)臥位較仰臥位時(shí)肺順應(yīng)性進(jìn)一步降低，因此，本研究探索應(yīng)用SLMA在肥胖患者側(cè)臥位全身麻醉中的安全性、有效性及在壓力控制通氣模式中施加間歇性膨肺治療是否能改善肥胖患者的呼吸機(jī)能，提高術(shù)中氧合能力，增加其肺順應(yīng)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例成年肥胖患者(BMI≥30且＜36 kg/m2)，擬施腎臟切除手術(shù)(側(cè)臥位)。本實(shí)驗(yàn)已通過(guò)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研與新技術(shù)倫理委員會(huì)倫理審批(2013PS01K)，患者無(wú)吸煙史，無(wú)嚴(yán)重心肺疾患，ASA分級(jí)為Ⅰ/Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為2組(Ⅰ 組和Ⅱ 組)，每組20例。其中Ⅰ組在壓力控制通氣模式中施加間歇性膨肺治療，Ⅱ組只行壓力控制通氣模式。術(shù)前麻醉醫(yī)生需向患者進(jìn)行充分的告知，即本實(shí)驗(yàn)需在麻醉誘導(dǎo)前先行側(cè)臥位，并告知其優(yōu)勢(shì)及風(fēng)險(xiǎn)。在患者同意接受此種麻醉方式后，再行麻醉誘導(dǎo)。患者依據(jù)自己最舒服的方式擺好側(cè)臥位，然后行靜脈穿刺及麻醉誘導(dǎo)。

1.2 麻醉方法與通氣模式 全麻誘導(dǎo)藥物為依托咪酯 0.2 mg/kg，舒芬太尼 0.4 ～0.5 μg/kg，羅庫(kù)溴銨1 mg/kg。待患者入睡后，置入一次性雙管喉罩。所有患者均在靜吸復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)。術(shù)中吸入七氟醚2% ～3%維持，瑞芬太尼0.25 ～0.4 μg/(kg·min)持續(xù)泵入(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司，中國(guó))，每40～50分鐘給予順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，術(shù)中根據(jù)血壓、心率等適當(dāng)調(diào)節(jié)麻醉用藥量。根據(jù)患者的出血量以及失液量調(diào)整術(shù)中輸液量。監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、脈氧飽和度(Drager Infinity Delta，德國(guó))、呼氣末二氧化碳PETCO2(Drager Primus，德國(guó))、肺順應(yīng)性 CPAT(Drager Primus，德國(guó))、尿量。術(shù)中通氣模式為壓力控制通氣模式(Drager Primus，德國(guó))，壓力設(shè)定值以潮氣量8～10 mL/kg為宜，調(diào)整通氣頻率維持PETCO2為5.1 kPa。新鮮氣體流量為2 L/min，空氧混合，吸入氧氣濃度(FiO2)為0.3。Ⅰ組每隔30 min施行一次膨肺，持續(xù)氣道壓力為30 cm H2O，時(shí)間為30 s。如果此過(guò)程中出現(xiàn)心率低于50次/min或者平均動(dòng)脈壓(MAP)低于60 mmHg，則膨肺終止。Ⅱ組只行壓力控制通氣模式。手術(shù)結(jié)束后，關(guān)閉七氟醚和瑞芬太尼，待患者意識(shí)清楚，呼吸功能恢復(fù)后，在側(cè)臥位狀態(tài)下拔除一次性雙管喉罩，恢復(fù)仰臥位，送入術(shù)后恢復(fù)室PACU觀(guān)察。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄術(shù)中心率、平均動(dòng)脈血壓(MAP)以及肺順應(yīng)性(CPAT)等參數(shù)。采集手術(shù)進(jìn)行到45 min時(shí)的動(dòng)脈血，并進(jìn)行血?dú)夥治?。術(shù)后24 h進(jìn)行隨訪(fǎng)，收集喉痛發(fā)生率等麻醉并發(fā)癥數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。兩組患者術(shù)中心率、平均動(dòng)脈血壓等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)圖1和圖2)。無(wú)患者從此前瞻性研究中被排除。

表1 肥胖患者的一般情況(n=20)

圖1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組平均動(dòng)脈壓(MAP)的比較

圖2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組心率(HR)的比較

2.2 SLMA在側(cè)臥位手術(shù)中的應(yīng)用 SLMA共在40例側(cè)臥位手術(shù)的肥胖患者中應(yīng)用，均被成功置入，為保證喉罩對(duì)位準(zhǔn)確，全部使用纖維支氣管鏡進(jìn)行確認(rèn)。機(jī)械通氣過(guò)程中平均氣道壓力為15±4(10～20)cmH2O。在置入喉罩過(guò)程中所發(fā)生的問(wèn)題見(jiàn)表2。共有4例患者第1次置入喉罩失敗，其中2例在第2次置入時(shí)成功，2例更換不同型號(hào)的喉罩后置入成功。2例發(fā)生了胃內(nèi)容物沿引流管流出的現(xiàn)象，但是均未發(fā)生誤吸。同既往的雙管喉罩在普通手術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)行對(duì)比，肥胖患者在側(cè)臥位中行雙管喉罩通氣的成功性和有效性并無(wú)明顯差異。術(shù)畢時(shí)2例患者訴喉痛，4例患者在術(shù)后24 h訪(fǎng)視中訴喉痛，VAS評(píng)分均小于3。未發(fā)生患者吞咽困難聲音嘶啞事件。

表2 雙管喉罩置入過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題

2.3 間歇性膨肺對(duì)肥胖患者的影響 Ⅰ組在進(jìn)行膨肺前，肺順應(yīng)性(CPAT)與Ⅱ 組無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但是在進(jìn)行膨肺后肺順應(yīng)性明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)(圖3)。盡管Ⅰ組和Ⅱ組兩組的分鐘通氣量和吸入氧濃度相同，但是在45 min后的血?dú)夥治鲋酗@示(表3)，Ⅰ組的氧分壓明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)，但二者的pH以及二氧化碳分壓并沒(méi)有明顯差異(P＞0.05)。膨肺時(shí)無(wú)患者因出現(xiàn)心率低于50次/min或者M(jìn)AP低于60 mmHg而導(dǎo)致膨肺終止。與此同時(shí)，未觀(guān)察到肥胖患者在膨肺時(shí)與膨肺前后5 min內(nèi)平均動(dòng)脈壓以及心率的明顯變化(P＞0.05)(見(jiàn)圖1和2)。

表3 間歇性膨肺與血?dú)夥治?/p>

圖3 間歇性膨肺前后5 min肺順應(yīng)性(CPAT)的比較

3 討論

本研究中，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前，肥胖患者先在醫(yī)護(hù)人員的幫助下行側(cè)臥位，再予靜脈穿刺和麻醉誘導(dǎo)，有效地避免了肥胖患者在變換體位過(guò)程中可能發(fā)生的喉罩的移位以及被動(dòng)性體位的神經(jīng)損傷。置入一次性雙管喉罩后行機(jī)械通氣的有效率和成功率與正常體位或正?；颊卟町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)中行間歇性膨肺治療也有效改善了術(shù)中以及術(shù)后患者肺不張和氧合能力。

LMA-SupremeTM是一種食管引流型喉罩，為一次性塑型性雙管喉罩，符合人體喉咽部生理解剖曲線(xiàn)。它具有兩個(gè)氣囊和管路，引流管將氣道和食道分開(kāi)，既顯著降低了反流誤吸的發(fā)生，又方便了喉罩的置入和定位。獨(dú)立的胃液引流管，比起氣管插管，可以更為迅速、準(zhǔn)確地置入胃管。增大的充氣囊加強(qiáng)了喉咽部密封性，密封壓可達(dá)30 cmH2O以上，并且能進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的正壓通氣，避免了麻醉氣體的泄漏，擴(kuò)展了LMA喉罩的使用范圍。值得注意的是，喉罩不需要進(jìn)入氣道，與氣管插管全麻相比，相對(duì)增加了通氣道內(nèi)徑，從而減少氣道阻力，利于呼吸管理。本研究中在麻醉誘導(dǎo)前擺好側(cè)臥位，有效地利用了雙管喉罩作為緊急氣道管理工具的簡(jiǎn)易性，能夠在不同體位下置入的優(yōu)勢(shì)。即使在導(dǎo)管脫出時(shí)，與常規(guī)的氣管插管相比，雙管喉罩也可以在不變換體位的情況下迅速成功插入［5］。

對(duì)于肥胖患者，我們?cè)谛g(shù)中每隔30 min進(jìn)行一次持續(xù)氣道壓力為30 cmH2O，時(shí)間為30 s的膨肺，取得了較為滿(mǎn)意的效果。據(jù)報(bào)道，在術(shù)中和術(shù)畢拔出氣管導(dǎo)管之前行膨肺，可以有效改善患者呼吸功能以及氣體交換，這與改善術(shù)中患者的肺不張和小氣道閉塞有關(guān)。但此做法至今存在爭(zhēng)議。例如在不同的患者中行膨肺治療時(shí)產(chǎn)生的氧合改變以及血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)不同，一方面膨肺可以改善小氣道閉合以及肺不張，但同時(shí)也會(huì)影響心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)因素［6-7］。而在本實(shí)驗(yàn)中對(duì)于肥胖患者，尤其是側(cè)臥位手術(shù)，肺順應(yīng)性進(jìn)一步降低，適當(dāng)?shù)呐蚍沃委煾纳屏朔雾槕?yīng)性，同時(shí)也提高了術(shù)中患者的氧合能力。我們未觀(guān)察到由于膨肺治療而導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)的明顯變化。

綜上所述，側(cè)臥位下插入一次性雙管喉罩，有效地避免了肥胖患者在變換體位過(guò)程中可能發(fā)生的導(dǎo)管脫管以及被動(dòng)性體位神經(jīng)損傷。這種新型的麻醉誘導(dǎo)方式被證明是安全有效的。而在麻醉維持機(jī)械通氣期間，間歇性膨肺治療可以有效改善側(cè)臥位肥胖患者的呼吸功能，提高術(shù)中肺順應(yīng)性和氧合能力。

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