李 慧，李 巍，曲 方

1 病例資料

患者，男，81歲。于2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖增高，伴有體重減輕，確診糖尿病，自行口服珍芪降糖膠囊，2～3粒，3次/d，平時未監(jiān)測血糖。發(fā)病前晚及當(dāng)天晨起均未進(jìn)食，但仍口服珍芪降糖膠囊。上午10時左右被家人發(fā)現(xiàn)躺在床上，呼之不應(yīng)，二便失禁，嘴邊嘔吐大量胃內(nèi)容物。當(dāng)時測血糖1.9 mmol/L，靜注50%葡萄糖40 mL后患者未清醒，送至我院急診室。查體:體溫36.4℃，脈搏113次/min，呼吸30次/min(經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸)，血壓163/82 mmHg，昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.5 mm，對光反應(yīng)消失，壓眶及四肢痛刺激無反應(yīng)，雙側(cè) Babinski征(+)，頸軟，Kernig征(-)。急診室查指尖血糖12.5 mmol/L，肌酐 144 μmol/L，血氣分析:PO247 mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭，頭顱 CT:未見異常。收入內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，控制感染癥等綜合對癥治療。發(fā)病4 d后檢查MRI:雙側(cè)大腦半球額、頂、顳、枕葉皮質(zhì)廣泛異常信號(見圖1)?；颊咦≡?4 d，意識沒有恢復(fù)而出院。6個月時隨訪，患者處于植物狀態(tài)。

圖1 頭顱MRI示雙側(cè)大腦半球額、頂、顳、枕葉皮質(zhì)廣泛異常信號

2 討論

低血糖在臨床實踐和急診搶救中很常見。嚴(yán)重低血糖如不及時發(fā)現(xiàn)和救治，可引起不可逆性腦損害，甚至死亡。低血糖的原因是多方面的，主要包括醫(yī)源性感染合并膿毒血癥、腫瘤以及自身免疫性疾病。本例患者81歲，低血糖原因有以下可能:①有糖尿病史，口服降糖藥，未監(jiān)測血糖。②前一天晚上和次日早晨未進(jìn)餐，仍繼續(xù)口服珍芪降糖膠囊。③老年人對降糖藥物特別是磺脲類降糖藥物耐受性差;另外，該患者腎功能輕度減退，可能導(dǎo)致藥物降解排泄減慢，降糖藥物作用時間延長。④老年人低血糖時反調(diào)節(jié)激素功能差，不能及時分泌升高血糖的激素，如腎上腺素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇。李云等［1］報道，12例老年人藥物性低血糖腦病中僅2例病初有低血糖表現(xiàn)，其余10例均為無報警癥狀的低血糖腦病。⑤患者口服珍芪降糖膠囊，自認(rèn)為中藥，無副作用。佟少輝等［2］采用高效液相色譜法(HPLC)對市售的珍芪降糖膠囊進(jìn)行檢驗，結(jié)果在膠囊殼中檢出了格列苯脲(優(yōu)降糖)，而在膠囊內(nèi)容物中未檢出格列苯脲。證實該批次珍芪降糖膠囊非法添加了處方外化學(xué)藥品格列苯脲。格列苯脲是第二代磺脲類降糖藥，半衰期8～12 h，極易在肝、腎功能不良者體內(nèi)蓄積，且其代謝產(chǎn)物仍有降糖作用，極易引起低血糖反應(yīng)和昏迷。老年人藥物性低血糖腦病中半數(shù)以上是因為服用格列苯脲劑量不當(dāng)而致［1］。也有消渴丸(一種合成中藥，每丸含優(yōu)降糖2.5 mg)致低血糖腦病的報道［3］。低血糖腦病的腦部受損有一定的區(qū)域選擇性，主要侵犯內(nèi)囊后肢、大腦皮質(zhì)、放射冠、半卵圓中心、海馬、基底節(jié)、胼胝體壓部等［4-5］。血糖過低超過6～12 h，可引起腦細(xì)胞不可逆性損害，預(yù)后不良。連立飛等［5］報道，49例低血糖腦病中，夜間或凌晨發(fā)病34例，意識障礙26例，死亡4例。張展等［6］報道，28例低血糖腦病中，14例出現(xiàn)意識障礙，20例頭顱MRI異常，死亡8例。本例是服用珍芪降糖膠囊導(dǎo)致低血糖腦病、植物生存的首例報道，應(yīng)引起注意。

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［1］李云，吳新華.老年人藥物性低血糖腦病12例誤診分析［J］.臨床誤診誤治，2002，15(5):384-385.

［2］佟少輝，李太平，馬瑩.珍芪降糖膠囊囊殼中非法添加物—格列苯脲的鑒別［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(9):171-172.

［3］郝冬琳，陳曉南，吳文.消渴丸致低血糖腦病22例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，10(22):2187.

［4］Kang EG，Jeon SJ，Choi SS，et al.Diffusion MR imaging of hypoglycemic encephalopathy［J］.Am J Neuroradiol，2010，31(3):559-564.

［5］連立飛，李杜娟，黃麗娜，等.低血糖腦病的臨床和神經(jīng)影像學(xué)特點［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23(1):21-23.

［6］張展，范層層，任俊偉，等.28例低血糖腦病的病因、臨床和神經(jīng)影像學(xué)特點分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(30):3056-3060.