張雁 薛智欣 馬驕 高晨超 李艷娥 袁雪梅 劉瑩瑩 李相楠

妊娠期高血壓疾病是目前產(chǎn)科并發(fā)癥中常見病，病情復(fù)雜，且變化快，當(dāng)發(fā)生子癇前期時，大量尿蛋白的排出體外丟失或肝臟合成蛋白功能減退，導(dǎo)致經(jīng)常出現(xiàn)低蛋白血癥。在復(fù)雜的妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥中低蛋白血癥的處理是難點，非常棘手，是產(chǎn)科醫(yī)生工作的重要突破點。筆者對我院收治的190例患者進(jìn)行臨床回顧性分析，現(xiàn)將總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 發(fā)生率總結(jié)我院2010年8月至2012年9月收治的妊娠期高血壓疾病，其中依據(jù)空腹血清白蛋白結(jié)果統(tǒng)計子癇前期合并低蛋白血癥者，將其分為經(jīng)輸注人血白蛋白治療者(A組)102例、未經(jīng)輸人血白蛋白治療者(B組)88例。重度子癇前期中有合并肝、腎功異常22例，胸腹水20例，肺水腫10例，腦水腫10例，心衰5例，HELLP綜合征18例。

分別記錄兩組產(chǎn)后第5天血漿白蛋白水平，水腫消退天數(shù)、合并癥(胸腹水)轉(zhuǎn)陰率及平均住院日。其中子癇前期合并低蛋白血癥者為血液稀釋型，即表現(xiàn)為Hb和HCT的下降Hb＜100 g/L，HCT＜0.35，甚至 ＜0.30組間均衡比較，具有可比性［1］。發(fā)病年齡 A組 102例年齡 19～34歲，平均(30.65±4.25)歲，孕周28～39+5周，平均分娩孕周(34.60±2.50)周。B組88例，年齡20～38歲，平均(32.05±4.50)歲，孕周28～40+6周，平均孕周(34.90±2.16)周。兩組孕婦年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般情況的比較(±s)

表1 兩組孕婦一般情況的比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 分娩孕周(周)A組88 32.05±4.50 34.90±2.16 102 30.65±4.25 34.60±2.50 B組

1.3 方法 治療所有病例均采用硫酸鎂為首選藥物。子癇前期合并低蛋白血癥者(血液稀釋型，即表現(xiàn)為Hb和HCT的下降，其中 Hb＜100 g/L，HCT＜0.35，甚至 ＜0.30)，用人血白蛋白治療，一般每次10 g靜脈滴注，分別按1次/d或2次/d輸注。輸白蛋白之前給予呋塞米20 mg靜脈推注，未輸人血白蛋白組考慮到臨床治療，給予高蛋白飲食、口服蛋白質(zhì)粉等治療。監(jiān)測離子情況，進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充，重點是24 h出入量，出量是入量的2-3倍，保持其每天出量＞4000 ml/d［2］，隨著血漿白蛋白的恢復(fù)，出量逐漸減少至與入量平衡，嚴(yán)密監(jiān)測各項相關(guān)指標(biāo):如孕婦體重、脈搏、呼吸、血壓、尿量、肝功能檢查、腎功能檢查、尿液分析、24 h尿蛋白定量、24 h出入量、眼底檢查，心電圖、超聲心動圖等等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)樂杰主編的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］，低蛋白血癥的診斷以依據(jù)陸再英主編的第7版《內(nèi)科學(xué)》［4］:血漿白蛋白低于30 g/L。

1.5 主要分析指標(biāo)子癇前期孕產(chǎn)婦在治療過程中給予輸白蛋白治療與未輸白蛋白者之間的比較。其中包括:A組(輸人血白蛋白治療組)、B組(未輸人血白蛋白治療組)之間的比較。比較指標(biāo)包括:產(chǎn)后第5天血漿白蛋白水平，水腫消退天數(shù)、合并癥(胸腹水)轉(zhuǎn)陰率及平均住院日。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對于多組間服從正態(tài)分布的計量資料比較采用方差分析，對于計數(shù)資料采用Chisquaretest(卡方檢驗)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組(輸人血白蛋白治療組)、B組(未輸人血白蛋白治療組)相比其產(chǎn)后第5天血漿蛋白水平、水腫消退天數(shù)、平均住院日結(jié)果A組優(yōu)于B組，A組產(chǎn)后第5天胸腹水陰性率與B組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者監(jiān)測指標(biāo)比較見表2、表3。

表2 兩組間各項檢測指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組間各項檢測指標(biāo)的比較(±s)

組別 例數(shù) 血漿白蛋白 水腫消退天數(shù) 平均住院日A組＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 102 28.5±3.2 3.7±1.0 6.0±0.8 B組 88 23.3±4.1 4.7±1.0 7.1±0.8 P值

表3 兩組間合并癥轉(zhuǎn)陰率的比較(例，%)

3 討論

3.1 1)子癇前期基本病理變化是全身小動脈痙攣，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受損，通透性增加，大量蛋白及體液滲漏于組織間隙，血漿蛋白丟失，尤其血清蛋白減少，使血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致鈉水儲留，主要表現(xiàn)為全身水腫和腹水。2)腎血管痙攣使腎小球基膜受損，通透性增加，大量蛋白濾出引起蛋白尿，腎小管損害造成原尿中蛋白再吸收不良也是加重蛋白尿的原因之一。如腎小球受損重、數(shù)量多，則造成腎損害甚至誘發(fā)腎功能衰竭。本研究中子癇前期合并低蛋白血癥的190例，血漿白蛋白均低于30.0 g/L，最低者18.0 g/L，平均26.6 g/L。與文獻(xiàn)報道相符。3)肝細(xì)胞缺血、缺氧，甚至壞死，肝合成蛋白能力下降，誘發(fā)肝功能衰竭。子癇前期患者全身小動脈痙攣，影響胃腸道對蛋白質(zhì)的吸收和利用，飲食中蛋白攝入不足，加之妊娠期血容量的增加，使蛋白含量相對更低，呈稀釋性HP。

3.1.1 子癇前期合并低蛋白血癥，可進(jìn)一步影響各臟器的功能，如易出現(xiàn)1)腦白質(zhì)病變2)視網(wǎng)膜水腫，3)心包積液4)肺水腫5)肝、腎功能異常;因此，子癇前期除常規(guī)解痙、降壓、鎮(zhèn)靜外，適時終止妊娠、糾正低蛋白血癥對其轉(zhuǎn)歸有益。

3.2 低蛋白血癥的治療措施產(chǎn)前常規(guī)測肝功能的同時查血漿白蛋白，及早發(fā)現(xiàn)和處理輕度子癇前期是預(yù)防的關(guān)鍵。當(dāng)血清白蛋白為30 g/L時，即視為低蛋白血癥的警戒線。子癇前期合并低蛋白血癥者(血液稀釋型，即表現(xiàn)為Hb和HCT的下降，其中 Hb＜100 g/L，HCT＜0.35，甚至 ＜0.30)，產(chǎn)后輸注人血白蛋白治療，一般每次10 g靜脈滴注，分別按1次/d或2次/d輸注。在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上利尿，為防止加重心血管負(fù)擔(dān)，藥物以呋塞米為主，同時注意水電解質(zhì)平衡。在以往的研究中，多數(shù)學(xué)者側(cè)重于對子癇前期合并低蛋白血癥預(yù)后的分析及研究，本研究重在觀察在子癇前期合并低蛋白血癥患者中，產(chǎn)后輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，所達(dá)到的臨床轉(zhuǎn)歸情況。

3.3 預(yù)后通過此次觀察，子癇前期并發(fā)低蛋白血癥患者中經(jīng)輸注人血白蛋白治療者(A組)在產(chǎn)后第5天血漿白蛋白水平、水腫消退天數(shù)、合并癥(胸腹水)、平均住院日轉(zhuǎn)陰率監(jiān)測指標(biāo)中均明顯優(yōu)于對照組未經(jīng)輸人血白蛋白治療者(B組)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中有合并腦水腫病例，治療前、后均行頭部CT檢查，證實腦白質(zhì)病變完全恢復(fù)，胸腹水及心包積液均基本消失，視網(wǎng)膜水腫消退視力恢復(fù)，同時也監(jiān)測肝、腎功能恢復(fù)正常，離子水平穩(wěn)定，并大大縮短了平均住院日，平均住院日為(6.0±0.8)d。從本研究看，目前輸注白蛋白是一個糾正子癇前期低蛋白血癥的比較有效的對癥治療方法，雖有文獻(xiàn)報道使用肝素治療有一定的效果，但臨床資料有限。因此我們認(rèn)為隨著終止妊娠，通過輸注人血白蛋白可以作為子癇前期重要的臨床治療手段之一。

［1］Yamamoto T.Secondary nephrotic syndrome due to preeclampsia.Nippon Rinsho，2004，62(10):1935-1940.

［2］陸再英.內(nèi)科學(xué).第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:100-101.

［3］樂杰，謝幸，豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:97-106.

［4］林建華樂平怡.妊娠期高血壓疾病低蛋白血癥的診治.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，4(28):256-257.