徐強(qiáng)

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善、吻合器的應(yīng)用、低位保肛術(shù)的廣泛應(yīng)用，Hartmann術(shù)的應(yīng)用日漸減少，但部分特殊患者仍需采用該術(shù)式治療［1］。本文就我院2007年6月至2011年6月采用Hartmann術(shù)后出現(xiàn)盆腔感染的原因及處理措施進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男38例，女22例;年齡34～85歲，中位年齡64.5歲。腫瘤分期:Duke’s A期0例，B期6.7%(4/60)，C 期 75.0%(45/60)，D 期 18.3%(11/60)。病理類(lèi)型:以腺癌為主，占85.0%(51/60)，其次為未分化腺癌、粘液癌等。

1.2 手術(shù)方法 本組病例入院后積極完善各項(xiàng)檢查，糾正水、電解質(zhì)失衡及營(yíng)養(yǎng)不良，存在梗阻者行胃腸減壓，為減少術(shù)后菌群失調(diào)一般不預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本組60例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤造成梗阻，近端腸腔明顯擴(kuò)張45.0%(27/60)、局部穿孔、污染嚴(yán)重3.3%(2/60)，不宜施行Ⅰ期切除吻合;腫癌局部進(jìn)展，估計(jì)無(wú)法施行根治性手術(shù)25.0%(15/60);術(shù)中發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8.3%(5/60);距離肛門(mén)距離近，不宜吻合者5.0%(3/60);伴有其他嚴(yán)重疾病如高齡合并糖尿病、心肺功能差，重度營(yíng)養(yǎng)不良等13.3%(8/60)。本組病例均按Hartmann術(shù)于腫瘤遠(yuǎn)端3～5 cm斷腸管，封閉殘端，近端距離瘤緣15 cm切除腫瘤，在左下腹壁造口，雙側(cè)骶前放置引流管負(fù)壓吸引。

2 結(jié)果

本組患者平均住院16.5 d(12～28 d)，無(wú)手術(shù)死亡病例，盆腔感染7例。其中，直腸殘腔有糞便殘留2例;直腸殘腔分泌物潴留2例;直腸殘端瘺1例;陰道殘端瘺1例;盆腔積液1例。均經(jīng)直腸殘端消毒、沖洗、置管引流、坐浴、消炎等保守治療后痊愈。

表1 各種原因引起盆腔感染結(jié)果情況(%)

3 討論

Hartmann手術(shù)問(wèn)世以來(lái)，因簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、可Ⅰ期切除病灶，而受到臨床的推崇。但隨著近年來(lái)術(shù)中結(jié)腸灌洗技術(shù)及吻合器的推廣使用，該術(shù)式的作用漸漸被忽視［2］。然而，隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)的提高，許多以往無(wú)法切除的腫瘤得以Ⅰ期切除，可提高患者的免疫力及輔助治療效果，延長(zhǎng)生存期。而這時(shí)常常因全身或局部因素影響Ⅰ期吻合，而選擇Hartmann手術(shù)。

3.1 Hartmann手術(shù)后盆腔感染的原因 Hartmann手術(shù)后直腸殘端并發(fā)癥并不少見(jiàn)，Callot等［3］報(bào)道直腸殘端瘺發(fā)生率達(dá)14%。本文對(duì)本組出現(xiàn)盆腔感染進(jìn)行分析，我們認(rèn)為術(shù)后引起盆腔感染的原因有以下幾點(diǎn):①直腸殘腔有糞便殘留:術(shù)前腸道準(zhǔn)備不徹底，大便未排泄干凈，或因梗阻或腸瘺等原因不能行腸道準(zhǔn)備，導(dǎo)致直腸殘腔有糞便殘留;②直腸殘腔分泌物潴留;③直腸殘端(或陰道殘端)瘺;④盆腔積液。本組1例雙側(cè)骶前引流管引流量少于20 ml后，于術(shù)后第6天拔出，術(shù)后14 d出現(xiàn)發(fā)熱等盆腔感染癥狀，返院CT檢查證實(shí)盆腔積液，經(jīng)引流等保守治療后痊愈。

3.2 Hartmann手術(shù)后盆腔感染的處理措施 若Hartmann手術(shù)后患者感肛門(mén)疼痛、下墜感，伴低熱，并自肛門(mén)口排出膿液或血液，我們均應(yīng)高度警惕盆腔感染的發(fā)生。一旦明確盆腔感染應(yīng)積極予以處理［4］:①?gòu)氐浊謇碇蹦c殘腔:包括殘腔的碘伏消毒和生理鹽水沖洗，3次/d，盡可能徹底清除感染源;②直腸殘腔減張，引流:必要時(shí)殘腔放置較粗大引流管，起到引流殘腔內(nèi)容物并減輕局部壓力的作用;③直腸殘端(或陰道殘端)瘺置管引流:如有瘺的存在，可通過(guò)瘺口置管于骶前;如果盆腔積液過(guò)多而無(wú)瘺口者，也可于直腸殘端戳孔進(jìn)入骶前，放置引流管充分引流盆腔積液;④全身應(yīng)用抗生素控制感染;⑤1/5000高錳酸鉀稀釋液結(jié)坐浴，起到局部消毒及加速炎癥消散作用。

通過(guò)本組病例可以提醒我們，直腸殘腔有糞便殘留及直腸殘腔分泌物潴留導(dǎo)致的盆腔感染占該組的57.2%。而這2種誘因均可以于術(shù)前術(shù)中通過(guò)徹底腸道準(zhǔn)備及充分?jǐn)U肛來(lái)預(yù)防。另外，絕大部分Hartmann術(shù)后盆腔感染均可經(jīng)保守治療治愈。

［1］樓人望.左半結(jié)腸癌梗阻可切除病例的術(shù)式選擇.浙江醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，24(5):211-213.

［2］朱文鈿.Hartmann’s術(shù)在大腸癌并發(fā)腸梗阻中的應(yīng)用.中國(guó)基層醫(yī)藥2003，10(2):134-135.

［3］Guiverc’h M，Hakim M，Roullet Audy JC，et al.Evolution of Hartmann’s procedure.249 interventions.J Chir Paris，1995，132(11):427-422.

［4］Sauberli H，Tedaldi R.What patient needs which stomaZentralbl Chir，1998，123(12):1370-1374.