高 靜，李玉宏，吳鳳霞

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 超聲科，遼寧錦州 121000

實(shí)時(shí)超聲彈性成像(ultrasound elastography，UE)技術(shù)是超聲診斷的一個(gè)創(chuàng)新，利用組織硬度來(lái)反映組織的良惡性[1]。目前，該技術(shù)已經(jīng)在乳腺、甲狀腺、前列腺等淺表器官?gòu)V泛應(yīng)用[2-4]。但是超聲彈性成像技術(shù)在鑒別頸部淋巴結(jié)的良惡性方面卻困難重重。本研究旨在應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)分析頸部腫大淋巴結(jié)的聲像圖特征，為臨床鑒別頸部淋巴結(jié)的良惡性提供更有價(jià)值的信息。

資料和方法

1 病例選擇 選取2011年9月-2012年8月于我院行超聲檢查頸部淋巴結(jié)的病人32例共81個(gè)淋巴結(jié)，所有結(jié)果均經(jīng)病理證實(shí)，良性結(jié)節(jié)52個(gè)，惡性結(jié)節(jié)29個(gè)?；颊吣挲g20~71(38.34±10.52)歲。

2 儀器設(shè)備 采用日立HITACHI EUB-7500超聲診斷儀，裝有彈性成像系統(tǒng)軟件，探頭頻率6~13MHz。

3 檢查方法 病人取仰臥位，首先常規(guī)二維超聲、彩色多普勒觀察淋巴結(jié)，然后進(jìn)行實(shí)時(shí)彈性成像觀察。彈性圖像取樣框面積(ROI)大于等于病灶范圍的2倍。手持探頭微小振動(dòng)，壓力指標(biāo)控制在2、3，比較淋巴結(jié)與周圍組織硬度，觀察彈性圖像特征。淋巴結(jié)評(píng)分采用國(guó)內(nèi)外常用的5分法：1分，病變區(qū)彈性圖像全為綠色；2分，病變區(qū)彈性圖像藍(lán)綠混雜，以綠色為主；3分，病變區(qū)彈性圖像藍(lán)色為主，邊緣見(jiàn)部分綠色；4分，病變區(qū)彈性圖像完全覆蓋藍(lán)色；5分，病變區(qū)彈性圖像完全覆蓋藍(lán)色，且病變周圍也顯示為藍(lán)色。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)超聲(conventional ultrasound，CUS)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：1)淋巴結(jié)邊緣毛刺征；2)淋巴結(jié)內(nèi)有微小鈣化；3)淋巴結(jié)回聲后方衰減；4)淋巴結(jié)周邊有高回聲暈；5)淋巴結(jié)縱橫徑比值≥0.7；6)彩色血流Adler分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；7)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)回聲不均勻、無(wú)包膜這4種表現(xiàn)中的2項(xiàng)以上或具有一種表現(xiàn)且滿足Adler分級(jí)≥Ⅱ級(jí)。滿足以上1項(xiàng)即診斷為惡性，余則診斷為良性。常規(guī)超聲(CUS)聯(lián)合超聲彈性成像(UE)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合實(shí)踐，采用以下標(biāo)準(zhǔn)：1)UE分值≥4分；2)UE分值=3分且有CUS診斷標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)；3)UE分值≤2分且有CUS診斷標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)或以上[6]。滿足以上1項(xiàng)診斷為惡性，余診斷為良性。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 頸部淋巴結(jié)病理 頸部淋巴結(jié)81個(gè)，其中良性52個(gè)，惡性29個(gè)。惡性淋巴結(jié)中，淋巴瘤性淋巴結(jié)15個(gè)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)14個(gè)。

2 良惡性頸部淋巴結(jié)的常規(guī)超聲圖像特征比較頸部淋巴結(jié)形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、縱橫徑比值、彈性評(píng)分指標(biāo)在良、惡性腫塊之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在超聲彈性成像評(píng)分較高，4分占84.62%，淋巴瘤彈性評(píng)分3~4分占76.19%；而反應(yīng)性淋巴結(jié)彈性評(píng)分較低，2分占61.9%，3分占32.8%。惡性淋巴結(jié)特點(diǎn)(圖1)：Adler分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，彈性評(píng)分≥4分；良性淋巴結(jié)特點(diǎn)(圖2)：腫塊邊界清晰，有包膜，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，Adler分級(jí)＜Ⅱ級(jí)，彈性評(píng)分＜4分。

圖1 惡性淋巴結(jié)超聲彈性成

3 CUS+UE與單獨(dú)應(yīng)用CUS的診斷比較 CUS+UE聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)應(yīng)用CUS診斷淋巴結(jié)的良、惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高，尤其是敏感度和準(zhǔn)確度較單獨(dú)應(yīng)用CUS有顯著性提高(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 CUS+UE聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)應(yīng)用CUS診斷淋巴結(jié)結(jié)果比較(%)

討 論

超聲檢查是診斷頸部腫大淋巴結(jié)的首選方法。但有時(shí)良惡性淋巴結(jié)的聲像圖特征常部分重疊，無(wú)法分界。因此，常規(guī)超聲定性診斷淋巴結(jié)有以下局限性：1)小的淋巴結(jié)二維圖像顯像不出惡性淋巴結(jié)的聲像圖特征；2)無(wú)血流顯示，無(wú)法探測(cè)血流阻力指數(shù)；3)炎性腫大淋巴結(jié)易誤診為惡性淋巴結(jié)，因其邊界不清晰，內(nèi)部回聲不均勻，血流信號(hào)較豐富。

超聲彈性成像技術(shù)，通過(guò)彩色編碼顯示不同彈性系數(shù)的病灶，以此與正常組織區(qū)別[7]。本研究中，良惡性淋巴結(jié)彈性評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)評(píng)分高的原因可能是由于堅(jiān)硬的腫瘤組織浸潤(rùn)、或淋巴結(jié)內(nèi)部發(fā)生角化和出血壞死或由于頸部淋巴結(jié)由特殊類型癌(甲狀腺乳頭狀癌)轉(zhuǎn)移而來(lái)，其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，導(dǎo)致組織堅(jiān)硬，彈性減低。淋巴瘤性淋巴結(jié)較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)評(píng)分低的原因可能是由于：淋巴瘤有淋巴門(mén)高灌注血流的特點(diǎn)，淋巴結(jié)不發(fā)生壞死；但疾病后期或化療后的淋巴瘤性淋巴結(jié)發(fā)生變性、壞死、纖維化，因此彈性評(píng)分較高[8]。本研究中評(píng)分4分的淋巴瘤5個(gè)，其中3個(gè)為化療后。反應(yīng)性淋巴瘤彈性評(píng)分低的原因可能是由于：急性炎癥淋巴結(jié)只有體積變大，而其血管組織結(jié)構(gòu)和外形無(wú)改變，組織較軟。雖然部分反應(yīng)性淋巴結(jié)由于長(zhǎng)期慢性炎癥浸潤(rùn)，組織內(nèi)出現(xiàn)纖維化，但是相對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比較其內(nèi)部組織還是較軟，彈性評(píng)分較低。所以反應(yīng)性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴彈性評(píng)分差別大。

本研究中，彈性成像也有以下不足：1)UE不能單獨(dú)使用，必須在CUS基礎(chǔ)上建立圖像；2)本研究中有兩個(gè)淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣鈣化，彈性評(píng)分≥4分，可能是由于淋巴結(jié)組織纖維化鈣化灶硬度較大，從而提高了彈性評(píng)分；3)本研究中有2例淋巴瘤發(fā)生液化性壞死，UE評(píng)分為≤3分，可能是由于內(nèi)部多為液化壞死物質(zhì)，質(zhì)地較軟，彈性成像顯示腫塊感興趣區(qū)域內(nèi)彈性系數(shù)均較低，與腫塊的物理學(xué)改變一致，但通過(guò)UE聯(lián)合CUS圖像特征可將其鑒別[9]。此外，頸部淋巴結(jié)的彈性取圖受多種因素的影響：1)彈性成像掃查病灶時(shí)，需要手持探頭做震動(dòng)，壓力指數(shù)維持在2~3，易受人為因素影響；2)頸部淋巴結(jié)通常伴頸動(dòng)脈走行，頸動(dòng)脈波動(dòng)影響彈性圖像的采集；3)頜下和鎖骨上淋巴結(jié)位置較深，受骨組織的影響，施壓受阻，彈性成像不理想[10]。

綜上所述，常規(guī)超聲和超聲彈性成像技術(shù)都有相應(yīng)的不足之處，彈性成像技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)超聲的不足，拓寬了病變的顯示域，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高淋巴結(jié)定性診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。所以，診斷頸部淋巴結(jié)時(shí)要二維灰階、彩色血流、彈性評(píng)分等綜合分析，以提高超聲在頸部淋巴結(jié)定性診斷中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1 胡艷， 董磊， 張彥. 高頻超聲和超聲彈性成像對(duì)比聯(lián)合診斷軟組織的損傷恢復(fù)［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（7）：770-774.

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3 那桂萍，孟潔，普素，等．實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)在甲狀腺實(shí)性病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.臨床誤診誤治，2011，24（6）：79-80.

4 徐樂(lè)天，肖螢．實(shí)時(shí)超聲彈性成像診斷良惡性前列腺病變［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（5）：1043-1046．

5 周愛(ài)香，王玉恒，楊萊姣，等．甲狀腺微小癌高頻超聲影像學(xué)特征及診斷價(jià)值［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（7）：725-727．

6 李鵬，蔡勝，姜玉新．超聲對(duì)良、惡性淺表淋巴結(jié)病變的鑒別診斷及其進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（9）：1409-1412．

7 陳林，陳悅，詹嘉，等．灰階超聲、彈性成像及二者聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷甲狀腺腫塊［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（2）：291-294．

8 譚榮，肖螢，劉芳，等．頸部淋巴結(jié)疾病實(shí)時(shí)組織彈性成像與病理對(duì)照的初步探討［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2010，07（8）：1351-1357．

9 胡向東，何文．超聲彈性成像技術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010，04（12）：2364-2369．

10 黃向紅．超聲彈性成像在甲狀腺及頸部淋巴結(jié)疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（23）：3633-3635．