郭 青，張 巖

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 眼科，北京 100048

高度近視眼黃斑劈裂常規(guī)檢查難于察覺，易誤診為黃斑水腫和視網(wǎng)膜扁平脫離[1]。近年來，隨著光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)技術(shù)的應(yīng)用和提高，高度近視眼黃斑劈裂逐漸被人們認(rèn)識。我們對2009年8月-2011年6月在我院就診的42例78眼高度近視患者行完整的眼科檢查和OCT掃描，并對其中發(fā)現(xiàn)的17例25眼黃斑劈裂患者進(jìn)行追蹤復(fù)查，報(bào)告如下。

對象和方法

1 對象 我院門診就診的從未接受過眼科手術(shù)的高度近視患者42例78眼，雙眼36例，單眼6例；男14例，女28例；年齡26~61歲，平均50.6歲。屈光度-6.00~-19.00D，最佳矯正視力0.02~0.6。其中有視物變形、暗影、視力下降等癥狀26例51眼，無癥狀16例27眼。A超測量眼軸長 26.6~31.9 mm(平均 29.8 mm)。

2 眼底檢查 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜變化程度根據(jù)Avila依據(jù)眼底變化的進(jìn)展從M0到M5分成6級[2]。M0級，眼底后極部正常；M1級，眼底呈蒼白色和豹紋狀；M2級，眼底呈蒼白色和豹紋狀，伴有后鞏膜葡萄腫；M3級，眼底呈蒼白色和豹紋狀，伴有后鞏膜葡萄腫和漆裂紋；M4級，眼底呈蒼白色和豹紋狀，伴有后鞏膜葡萄腫、漆裂紋和深的脈絡(luò)膜萎縮；M5級，后級部呈地圖狀脈絡(luò)膜萎縮。78眼高度近視中M1級5眼，M2級29眼，M3級18眼，M4級17眼，M5級9眼。

3 OCT掃描檢查 使用科林公司RTVue OCT儀器應(yīng)用MM6掃描模式進(jìn)行黃斑掃描，典型圖象存儲于計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析。根據(jù)OCT圖像中與色素上皮層分離的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外界面是否粗糙，色素上皮層表面是否有組織的殘留鑒別視網(wǎng)膜劈裂和脫離。根據(jù)黃斑劈裂在神經(jīng)上皮層的位置分為內(nèi)層、中層和外層劈裂。

4 分組標(biāo)準(zhǔn) 利用OCT測量黃斑劈裂最顯著處神經(jīng)上皮層厚度，計(jì)算所有黃斑劈裂患者劈裂最顯著處神經(jīng)上皮層厚度的平均值。將黃斑劈裂神經(jīng)上皮層厚度分為≥平均值和＜平均值兩組。參照周華等[3]法將本組患者屈光度(-6.00~-19.00D)分為三組：屈光度＜-8.00D組，-8.00~-10.00D組和＞-10.00D組。

5 隨訪 診斷為黃斑劈裂的患者每隔2~3個(gè)月復(fù)查視力、裂隙燈、眼底、B超及OCT檢查，追蹤觀察12~20個(gè)月(平均17.7個(gè)月)。所有病人觀察期間未實(shí)施手術(shù)等任何干預(yù)措施。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用CHISS統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料用-x±s表示。組間比較采用t檢驗(yàn)分析，不同屈光度黃斑劈裂發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 黃斑劈裂發(fā)生情況 高度近視78眼常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂，OCT掃描發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂17例25眼(32.1%)。其中黃斑劈裂合并黃斑前膜2眼，合并玻璃體牽拉2眼。有視物變形、暗影、視力下降等癥狀26例51眼發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂14例22眼，無癥狀16例27眼發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂3例3眼。25眼黃斑劈裂中視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜表現(xiàn)M35眼，M412眼，M58眼，M4+M5占80.0%。雙眼發(fā)生黃斑劈裂8例，占47.1%(8/17)。屈光度-8.00~-10.00D組發(fā)生黃斑劈裂的眼數(shù)多于其他兩組，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃斑劈裂與年齡、視力、眼軸長度、屈光度的關(guān)系見表1、表2。

表1 25眼黃斑劈裂與年齡、視力、眼軸的關(guān)系Tab.1 Relation of macular retinoschisis with age, VA and axial length in 25 eyes

表1 25眼黃斑劈裂與年齡、視力、眼軸的關(guān)系Tab.1 Relation of macular retinoschisis with age, VA and axial length in 25 eyes

aP＞0.05, vs non-retinoschisis group

?

表2 25眼黃斑劈裂與屈光度的關(guān)系Tab.2 Relation between macular retinoschisis and diopter in 25 eyes

2 黃斑劈裂類型 25眼黃斑劈裂多發(fā)生在黃斑中心凹，以外層劈裂多見，均累及2~4個(gè)象限不等。黃斑劈裂形態(tài)多樣，15眼為外層劈裂(圖1A)，神經(jīng)上皮層被一個(gè)低反射腔分為內(nèi)厚外薄的兩層，劈裂可累及整個(gè)黃斑區(qū)域，中心凹處劈裂內(nèi)外層視網(wǎng)膜之間有組織柱連接；10眼為混合性劈裂(圖1B，C)，中、外層劈裂或內(nèi)、中、外層劈裂共存于同一患眼。內(nèi)層劈裂是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層層間分離，被分為內(nèi)薄外厚的兩層，反射腔內(nèi)未見橋狀組織連接；中層劈裂是位于外層和內(nèi)層劈裂之間的劈裂。中層聯(lián)合外層劈裂4眼，內(nèi)、中、聯(lián)合外層劈裂6眼，外層劈裂多累及中心凹，中層及內(nèi)層劈裂位置相對在視網(wǎng)膜周邊。8眼黃斑劈裂(32.0%)表現(xiàn)為黃斑中心凹處局限性視網(wǎng)膜脫離，并由兩邊呈倒的“V”字形，視網(wǎng)膜內(nèi)層標(biāo)明中心凹的邊界(圖1B，C)。黃斑劈裂最顯著處神經(jīng)上皮層厚度為272~1 010 μm，平均為(502.5±145.7) μm，兩組黃斑劈裂神經(jīng)上皮層厚度的屈光度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 25眼黃斑劈裂視網(wǎng)膜厚度與屈光度的關(guān)系Tab.3 Refractive degrees and retinal thickness of 25 eyes with macular retinoschisis(-x±s)

圖1 黃斑劈裂OCT圖像 A外層； B中、外層； C內(nèi)、中、外層Fig.1 OCT showing macular retinoschisis A: outer; B: middle and outer; C: inner, middle and outer

3 隨訪情況 25眼黃斑劈裂隨訪12~20個(gè)月，眼底常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病情變化，OCT掃描發(fā)現(xiàn)黃斑前膜2例2眼，2眼有玻璃體牽拉的黃斑劈裂視力下降2行以上，發(fā)生部分視網(wǎng)膜脫離1眼，黃斑小裂孔1眼。其余患者未出現(xiàn)明顯視力下降、新視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離。

討 論

高度近視的并發(fā)癥如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、后鞏膜葡萄腫、Fuchs斑、視網(wǎng)膜下新生血管、黃斑裂孔等通過常規(guī)檢查容易確診，但黃斑劈裂常規(guī)檢查不易被發(fā)現(xiàn)，診斷依賴于OCT這一新的影像技術(shù)以準(zhǔn)確觀察黃斑部視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)改變。黃斑部劈裂是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮發(fā)生層間分離，多發(fā)生于神經(jīng)纖維層或外叢狀層，在OCT圖像上的典型特征為：后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚，在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間有裂隙樣的光學(xué)空間，其間有斜行或垂直的橋狀或柱狀光帶相連。

本觀察組78眼高度近視患者應(yīng)用OCT檢查發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂25眼(32.1%)，與Takano， Kishi[4]報(bào)道的34%相近。發(fā)生雙眼黃斑劈裂的占47.1%，黃斑劈裂的發(fā)生無雙眼一致性。黃斑劈裂的發(fā)生與年齡和視力無顯著相關(guān)。我們注意到無癥狀的高度近視患者也有黃斑劈裂發(fā)生，因此對高度近視患者不管有無癥狀定期檢查都非常重要。已有文獻(xiàn)報(bào)道黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂發(fā)生的病理機(jī)制主要與玻璃體牽拉、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜動(dòng)脈牽拉以及玻璃體液化及水化作用等有關(guān)[5-7]。李世瑋等[8]認(rèn)為超長眼軸(≥29 mm)是視網(wǎng)膜劈裂發(fā)生的危險(xiǎn)因素，屈光度并不是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本觀察組發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂眼平均眼軸長＞29 mm，但黃斑劈裂組和非黃斑劈裂組患者與眼軸長度關(guān)系的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與姜春暉等[9]的報(bào)道相符。我們發(fā)現(xiàn)屈光度越高，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜變性和后鞏膜葡萄腫越明顯。但-8.00~-10.00D屈光度組發(fā)生黃斑劈裂的例數(shù)與＞-10.00D屈光度組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與周華等[3]的發(fā)現(xiàn)相似，說明視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生不單是與屈光度和后鞏膜葡萄腫有關(guān)，而是后鞏膜葡萄腫、玻璃體牽拉、視網(wǎng)膜動(dòng)脈牽拉等多因素作用的結(jié)果。黃斑劈裂眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜變性程度較重(M4+M5占80.0%)，萎縮變性的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜會導(dǎo)致視網(wǎng)膜各層之間的聯(lián)系減弱，我們分析這可能也是引起黃斑劈裂的原因之一。

本觀察組OCT圖像分析，黃斑劈裂發(fā)生的形態(tài)多樣，外層劈裂占大多數(shù)，主要發(fā)生在外叢狀層，內(nèi)層劈裂發(fā)生在神經(jīng)纖維層。黃斑劈裂視網(wǎng)膜厚度的變化范圍較大，與近視屈光度的大小無顯著相關(guān)，還需積累樣本進(jìn)一步觀察。

Gaucher等[10]報(bào)道對29眼高度近視黃斑劈裂患者進(jìn)行31個(gè)月的觀察，結(jié)果34.5%出現(xiàn)黃斑部視網(wǎng)膜脫離，27.6%出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜。在我們的隨訪中，高度近視黃斑劈裂患者大多數(shù)視力和視網(wǎng)膜劈裂情況穩(wěn)定，僅2眼出現(xiàn)黃斑前膜，2眼有玻璃體牽拉的黃斑劈裂出現(xiàn)視力下降，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離和黃斑裂孔，可能與我們觀察例數(shù)不夠多和時(shí)間短有關(guān)。目前臨床上對于無臨床癥狀、非進(jìn)展的早期高度近視黃斑劈裂，仍以定期隨訪為主要措施，對這些病例采取預(yù)防性手術(shù)比隨訪觀察的風(fēng)險(xiǎn)高得多。應(yīng)用OCT檢查和追蹤觀察可以及早發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂的發(fā)展變化，為下一步治療提供依據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)黃斑劈裂合并玻璃體牽拉時(shí)要特別警惕病情的變化。

1 閔祥榮，趙秉水，韓泉洪．高度近視黃斑劈裂研究進(jìn)展［J］.臨床眼科雜志，2007，15（3）：276-279．

2 高付林，張卯年，王煒，等．高度近視后鞏膜葡萄腫黃斑劈裂光學(xué)相干掃描圖像特征［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2005，23（5）：547-550．

3 周華，袁援生，蔡斌，等．高度近視眼OCT檢查評估和預(yù)后預(yù)測［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2007，15（1）：9-12．

4 Takano M， Kishi S. Foveal retinoschisis and retinal detachment in severely myopic eyes with posterior staphyloma［J］. Am J Ophthalmol， 1999， 128（4）： 472-476.

5 Benhamou N， Massin P， Haouchine B， et al. Macular retinoschisis in highly myopic eyes［J］. Am J Ophthalmol， 2002， 133（6）： 794-800.

6 Ikuno Y， Gomi F， Tano Y. Potent retinal arteriolar traction as a possible cause of myopic foveoschisis［J］. Am J Ophthalmol， 2005，139（3）： 462-467.

7 Tornambe PE. Macular hole Genesis： the hydration theory［J］.Retina， 2003， 23（3）： 421-424.

8 李世瑋，吳強(qiáng)，陳穎，等．高度近視眼黃斑劈裂的OCT影像特征［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2011，29（5）：449-453．

9 姜春暉，王文吉，徐格致，等．高度近視眼黃斑視網(wǎng)膜劈裂光相干斷層掃描觀察［J］.中華眼底病雜志，2009，25（5）：356-359．

10 Gaucher D， Haouchine B， Tadayoni R， et al. Long-term follow-up of high myopic foveoschisis： natural course and surgical outcome［J］.Am J Ophthalmol， 2007， 143（3）： 455-462.