賈艷艷，單墨水，王栩軼，英靜靜，王紅麗，崔 紅

解放軍總醫(yī)院，北京 100853

外科手術(shù)是治療早期食管癌的首選方法，手術(shù)治療多采用食管、胃的次全或部分切除，利用胃或腸管作替代移植，重建消化道[1]。整個(gè)手術(shù)創(chuàng)傷大，易引起術(shù)后消化功能紊亂?；颊咭驌?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在圍手術(shù)期心理應(yīng)激程度高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。穩(wěn)定化技術(shù)是幫助患者尋找內(nèi)在的正性資源，強(qiáng)化積極情緒體驗(yàn)，并與消極認(rèn)知保持距離，從而構(gòu)建食管癌患者圍手術(shù)期心理應(yīng)激過程中的基本安全感，增強(qiáng)患者面對(duì)創(chuàng)傷的能力。本研究在探討食管癌患者圍手術(shù)期心理應(yīng)激狀況的基礎(chǔ)上，采用一系列穩(wěn)定化技術(shù)對(duì)食管癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期全程心理干預(yù)，評(píng)估其對(duì)圍手術(shù)期患者心理應(yīng)激水平的干預(yù)作用，為在臨床上建立食管癌患者圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化心理干預(yù)方案提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

1 對(duì)象 2011年5月-2012年5月，我院胸外科經(jīng)病理確診為食管癌住院患者67例，隨機(jī)分為干預(yù)組和常規(guī)組。兩組患者及家屬均自愿參加，并簽署知情同意書。另選65名健康者作為健康對(duì)照組。臨床觀察納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)診斷為食管鱗形細(xì)胞癌，且為臨床Ⅱ期和Ⅲ期患者，無惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛粘連，能夠正常交流，治療依從性滿意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史，術(shù)前應(yīng)用過精神類藥物，接受過化療、放療、生物及皮質(zhì)激素等影響免疫功能藥物的治療，伴有其他嚴(yán)重的軀體疾病，認(rèn)知功能障礙。中止及撤除臨床觀察標(biāo)準(zhǔn)：未按研究方案規(guī)定治療或未完成整個(gè)治療過程而影響療效判斷，治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件，患者治療依從性差。出現(xiàn)以上情況中止治療并記錄原因。

2 干預(yù)方法 健康對(duì)照組僅做心理狀況評(píng)估，常規(guī)組患者接受手術(shù)治療和常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組患者在常規(guī)組治療方案的基礎(chǔ)上，實(shí)施穩(wěn)定化干預(yù)。

3 手術(shù)前穩(wěn)定化干預(yù) 1)建立良好的治療關(guān)系：①關(guān)系建立：在向患者進(jìn)行自我介紹時(shí)將醫(yī)護(hù)人員作為患者的幫助者，建立信任和穩(wěn)定的治療關(guān)系。②協(xié)議與計(jì)劃：簽署研究入組的知情同意書，告知保密原則，與患者共同制定心理干預(yù)計(jì)劃和目標(biāo)。③評(píng)估與傾聽：在進(jìn)行術(shù)前心理評(píng)估過程中，采取主動(dòng)傾聽技巧，評(píng)估的同時(shí)接納患者的問題與擔(dān)心。2)健康教育：①獲得手術(shù)信息：告知患者手術(shù)方法和過程，讓患者了解手術(shù)信息和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。②分析術(shù)前心理反應(yīng)：與患者討論手術(shù)前每位患者都可能出現(xiàn)的緊張、恐懼和失眠等應(yīng)激反應(yīng)，并將術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)合理化。③了解手術(shù)后生理心理反應(yīng)：針對(duì)手術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、進(jìn)食、排痰等進(jìn)行講解和指導(dǎo)，增強(qiáng)患者積極康復(fù)的主動(dòng)意識(shí)。3)社會(huì)支持：①評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)：包括患者的經(jīng)濟(jì)狀況及家庭社會(huì)資源。②指導(dǎo)家屬給予有效幫助：指導(dǎo)家屬如何了解患者的心理反應(yīng)，如何與患者針對(duì)病情進(jìn)行有效的溝通，如何給予患者有效的幫助。③鼓勵(lì)患者積極尋求支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)和宣泄負(fù)性情緒，滿足患者被愛和被尊重的需要，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者積極尋找支持力量[2]。如主動(dòng)與病友交流，出院后參加食管癌抗癌小組，形成食管癌患者生存的社會(huì)小環(huán)境，增強(qiáng)康復(fù)信心。4)放松訓(xùn)練：本研究采用的放松訓(xùn)練包括三個(gè)部分：呼吸訓(xùn)練，漸進(jìn)性肌肉放松和冥想。首先由治療者對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一講解和教授，初步掌握后患者通過使用“便攜式放松枕”進(jìn)行練習(xí)，每日1~2次?！氨銛y式放松枕”為我們研制的專利產(chǎn)品，患者可在病房以及手術(shù)前通過外放式耳機(jī)播放音樂背景下專業(yè)心理治療師的指導(dǎo)語完成放松訓(xùn)練。

4 手術(shù)后穩(wěn)定化干預(yù) 針對(duì)手術(shù)后疼痛、排痰和進(jìn)食恐懼等心理問題，選擇采用以下穩(wěn)定化技術(shù)：深呼吸訓(xùn)練；冥想技術(shù)；正念訓(xùn)練；安全島技術(shù)；光柱技術(shù)。

5 評(píng)價(jià)工具 1)漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)由Hamilton于1959年編制，是臨床上廣泛使用的焦慮評(píng)定量表[3-4]。包括14個(gè)項(xiàng)目。所有項(xiàng)目采用0~4分的5級(jí)評(píng)分法：無癥狀；輕；中等；重；極重。按照全國(guó)量表協(xié)作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如＜6分，無焦慮癥狀。2)漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)由Hamilton于1960年編制，是臨床上廣泛使用的抑郁評(píng)定量表[3-4]。本量表有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)等3種版本，本研究使用的是24項(xiàng)版本。HAMD大部分項(xiàng)目采用0~4分的5級(jí)評(píng)分法：無；輕度；中度；重度；極重度。少數(shù)項(xiàng)目采用0~2分的3級(jí)評(píng)分法，其分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：無；輕~中度；重度。按照Davis的劃界分，總分超過35分，可能為嚴(yán)重抑郁；超過20分，可能是輕或中度抑郁；如＜8分，無抑郁癥狀。3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表由匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士于1989年編制，用于睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)[3-4]。PSQI量表由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，18個(gè)自評(píng)條目參與計(jì)分組成7個(gè)因子分，分別是主觀睡眠質(zhì)量、入睡潛伏時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠干擾因素、應(yīng)用催眠藥物、日間功能障礙。每個(gè)成分按0~3分計(jì)分，累積各成分得分為PSQI量表總分，總分范圍0~21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，以PSQI總分≥7作為判斷睡眠質(zhì)量的界值，單項(xiàng)得分＞1表示該項(xiàng)存在問題[5]。4)腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)為我國(guó)于1990年參考國(guó)外的指標(biāo)制定了一個(gè)草案[6]。其標(biāo)準(zhǔn)分為12個(gè)分量表。生活質(zhì)量分級(jí)：1分為最差，5分為最好。生活質(zhì)量滿分為60分，生活質(zhì)量＜20分為極差，21~30分為差，31~40分為一般，41~50分為較好，51~60分為良好，得分越高生活質(zhì)量越高。

6 干預(yù)效果評(píng)價(jià) 干預(yù)組和常規(guī)組分別于手術(shù)前后采用HAMD、HAMA和PSQI量表進(jìn)行評(píng)定，以評(píng)價(jià)穩(wěn)定化技術(shù)對(duì)食管癌患者焦慮、抑郁水平的干預(yù)作用及對(duì)睡眠質(zhì)量的影響。手術(shù)后7 d進(jìn)行腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分[6]。選擇食欲評(píng)分、疼痛評(píng)分、家庭理解與配合和疾病認(rèn)識(shí)四個(gè)維度，記錄兩組手術(shù)后使用止痛劑時(shí)間、手術(shù)后自行排痰時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間，比較兩組手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，以檢驗(yàn)穩(wěn)定化技術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)后康復(fù)的影響。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組患者所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

表1 三組一般資料比較Tab.1 General parameters about 3 groups(n)

表2 食管癌患者手術(shù)前后抑郁、焦慮評(píng)分比較Tab.2 Depression and anxiety scores of esophageal carcinoma patients before and after operation(-x±s)

結(jié) 果

1 各組一般資料比較 研究對(duì)象共132例，年齡43~77歲，干預(yù)組(56.43±9.71)歲，常規(guī)組(55.36±9.13)歲，健康對(duì)照組(56.12±9.05)歲。三組在性別、年齡結(jié)構(gòu)、受教育程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)組與常規(guī)組在遺傳因素、吸煙史和飲酒史及飲食習(xí)慣等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2 手術(shù)前后抑郁、焦慮評(píng)分比較 手術(shù)前采用HAMD和HAMA評(píng)估食管癌患者和健康對(duì)照組的抑郁、焦慮水平，結(jié)果顯示，食管癌患者抑郁、焦慮評(píng)分均高于健康對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)組與常規(guī)組手術(shù)前分別進(jìn)行HAMD(tHAMD=0.203，P＞0.05)和HAMA(tHAMA=0.218，P＞0.05)評(píng)分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)后干預(yù)組比常規(guī)組HAMD評(píng)分明顯下降(t=1.507，P＜0.05)，HAMA評(píng)分明顯下降(t=1.811，P＜0.05)。干預(yù)組手術(shù)后比手術(shù)前HAMD評(píng)分明顯下降(t=1.431，P＜0.05)，HAMA評(píng)分明顯下降(t=1.622，P＜0.05)。常規(guī)組手術(shù)前后HAMD評(píng)分比較，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.264，P＞0.05)。常規(guī)組手術(shù)前后HAMA評(píng)分比較，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.475，P＜0.05)。見表2。

3 手術(shù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前采用PSQI評(píng)估食管癌組和健康對(duì)照組的睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示，食管癌患者睡眠質(zhì)量評(píng)分高于健康對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.817，P＜0.05)。兩組手術(shù)前睡眠質(zhì)量各因子評(píng)分比較，除“催眠藥物”和“日間功能障礙”2個(gè)因子外，其他各因子均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，干預(yù)組和常規(guī)組手術(shù)前睡眠質(zhì)量各因子評(píng)分比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組患者手術(shù)后睡眠質(zhì)量各因子評(píng)分比較，除“催眠藥物”和“日間功能障礙”2個(gè)因子外，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。干預(yù)組手術(shù)前后睡眠質(zhì)量各因子評(píng)分比較，除“催眠藥物”和“日間功能障礙”2個(gè)因子外，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。常規(guī)組手術(shù)前后睡眠質(zhì)量各因子評(píng)分比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

4 術(shù)后7 d生活質(zhì)量比較 比較干預(yù)組和常規(guī)組手術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、使用止痛劑時(shí)間、自行排痰時(shí)間及手術(shù)后7 d在食欲、疼痛、家庭理解與配合和疾病認(rèn)識(shí)四個(gè)維度的評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表4。

5 術(shù)后并發(fā)癥比較 干預(yù)組手術(shù)后并發(fā)癥共6例，發(fā)生率17.1%；常規(guī)組手術(shù)后并發(fā)癥共12例，發(fā)生率37.5%，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.535 8，P＞0.05)。見表5。

表3 食管癌患者手術(shù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較Tab.3 Sleep quality scores of esophageal carcinoma patients before and after operation(-x±s)

表4 兩組患者手術(shù)后7 d生活質(zhì)量比較Tab.4 Quality of life in two groups 7 days after operation

表4 兩組患者手術(shù)后7 d生活質(zhì)量比較Tab.4 Quality of life in two groups 7 days after operation

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表5 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.5 Postoperative complications in two groups(n, %)

討 論

心理干預(yù)能否延長(zhǎng)癌癥患者生存期的爭(zhēng)論引發(fā)了一系列的臨床研究，并直接推動(dòng)了癌癥治療模式的發(fā)展[7]。近年研究表明，心理社會(huì)干預(yù)能夠改善癌癥患者的情感障礙與軀體癥狀，并能夠提升一系列治療相關(guān)行為，特別是能夠顯著提高患者抗癌治療的依從性[8-9]。本研究結(jié)果顯示，穩(wěn)定化技術(shù)作為圍手術(shù)期心理干預(yù)方法，可以有效改善患者手術(shù)后的負(fù)性情緒。

食管癌患者術(shù)前睡眠質(zhì)量明顯低于健康對(duì)照組，與手術(shù)應(yīng)激源有關(guān)?！按呙咚幬铩焙汀叭臻g功能障礙”因子無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因在于患者圍手術(shù)期脫離工作，自主活動(dòng)減少，以休養(yǎng)為主，雖然睡眠質(zhì)量差，但都不愿意應(yīng)用安眠藥物，說明心理干預(yù)在術(shù)前改善睡眠具有十分重要的意義。

食管癌患者不僅存在疼痛、疲乏無力等癌癥患者的共同癥狀，還會(huì)有手術(shù)后進(jìn)食困難、聲音嘶啞等痛苦體驗(yàn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者的調(diào)查結(jié)果均顯示：食管癌患者的軀體、社會(huì)、情感等功能明顯下降，生存質(zhì)量均低于正常人群[10-12]。食管癌患者手術(shù)后最大的痛苦感受為排痰，其次為疼痛[13]。盡管通過術(shù)前健康教育患者能夠認(rèn)識(shí)到排痰的重要性，但因懼怕排痰引起疼痛加劇而常常采取回避行為。穩(wěn)定化技術(shù)可有效消除食管癌患者對(duì)排痰的恐懼心理，干預(yù)組患者手術(shù)后自行排痰的起始時(shí)間顯著早于常規(guī)組。

手術(shù)后實(shí)施規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)及合理飲食程序，可有效預(yù)防并發(fā)癥，又可提高患者自我保健的意識(shí)和自我護(hù)理的能力，增加對(duì)治療疾病的信心，促進(jìn)早日康復(fù)[14]。穩(wěn)定化技術(shù)可顯著縮短患者手術(shù)后的臥床時(shí)間和住院時(shí)間。對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有積極的意義。本研究顯示，手術(shù)后并發(fā)癥在干預(yù)組和常規(guī)組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。出現(xiàn)此結(jié)果的原因一方面可能由于食管癌手術(shù)后并發(fā)癥的影響因素復(fù)雜，另一方面有可能因?yàn)闃颖玖科。瑢?duì)結(jié)果產(chǎn)生了一定影響。因此有待于進(jìn)一步深入探索。

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