廖偉雄，李眾利，王 琪，傅仰木，白曉偉

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建效果受移植物來(lái)源、骨隧道定位、移植物固定方法及術(shù)后功能鍛煉等多種因素影響。而在腱骨愈合前，決定關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最主要因素是移植物的固定方法而非移植物本身。橫穿釘固定(Transfix)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的移植物固定技術(shù)，以其良好的固定效果受到廣泛青睞。本文通過(guò)隨訪56例在本院行Transfix系統(tǒng)重建ACL的患者，觀察并評(píng)估該系統(tǒng)的臨床療效。

資料和方法

1 一般資料 選取2010年6月-2011年4月在本院行關(guān)節(jié)鏡下股骨端橫穿釘固定(Transfix)和脛骨端界面螺釘+門(mén)型釘固定自體腘繩肌腱重建ACL的患者56例。其中男40例，女16例。年齡21~41歲，平均32.5歲。左膝34例，右膝22例。運(yùn)動(dòng)傷27例，摔傷19例，交通事故傷10例。合并軟骨損傷17例，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷16例，外側(cè)半月板損傷9例，內(nèi)外側(cè)半月板均損傷4例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。

2 手術(shù)方式 經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路定位脛骨隧道內(nèi)口(外側(cè)半月板前角水平，后交叉韌帶前方7 mm)，鉆入定位導(dǎo)針后以相應(yīng)直徑空心鉆擴(kuò)脛骨隧道。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路定位股骨隧道內(nèi)口，于髁間窩外側(cè)壁ACL股骨端解剖止點(diǎn)(右膝為10∶00位置，左膝為2∶00位置，后壁1~2 mm)鉆入股骨隧道定位導(dǎo)針，以小號(hào)空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)大隧道后，測(cè)量股骨隧道長(zhǎng)度，再以相應(yīng)直徑空心鉆擴(kuò)大股骨隧道。于股骨隧道內(nèi)安裝Transfix橫釘導(dǎo)向器，鉆取橫釘孔，置入鎳鈦合金移植物導(dǎo)引線，將其由脛骨隧道內(nèi)拉出。將肌腱騎跨于導(dǎo)引線上，向外拉緊拉直導(dǎo)引線末端，將肌腱完全帶入隧道，來(lái)回牽拉導(dǎo)引線確定移植肌腱完全進(jìn)入隧道內(nèi)；用生物型Transfix擴(kuò)孔器通過(guò)導(dǎo)引線股骨釘?shù)?，? mm×50 mm生物型Transfix橫穿釘沿導(dǎo)引線旋入，牽拉移植物確認(rèn)股骨端已固定后拔出導(dǎo)引線，膝關(guān)節(jié)屈曲30 °位拉緊肌腱，全范圍屈伸膝關(guān)節(jié)20次，確定髁間窩無(wú)撞擊。于脛骨隧道外口內(nèi)置入一枚9 mm×28 mm界面螺釘，固定肌腱脛骨端，脛骨隧道外口處門(mén)型釘固定。手術(shù)過(guò)程如圖1所示。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；2)前抽屜試驗(yàn)(anterior drawer test，ADT)、Lachman試驗(yàn)：根據(jù)脛骨平臺(tái)在股骨髁上向前移動(dòng)的距離分為0 ~Ⅲ度。0度 正常，Ⅰ度 ≤5 mm，Ⅱ度6~10 mm，Ⅲ度＞10 mm；3)軸移試驗(yàn)：0度正常，Ⅰ度脛股關(guān)節(jié)之間有滑動(dòng)感，Ⅱ度有跳躍感，Ⅲ度有一過(guò)性的交鎖；4)單腿跳躍試驗(yàn)：每條腿跳躍3次，取平均值計(jì)算跳躍指數(shù)(患側(cè)/健側(cè)×100%)，根據(jù)跳躍指數(shù)分為0 ~Ⅲ度。0度75%~100%，Ⅰ度50%~75%，Ⅱ度25%~50%，Ⅲ度≤25%或不能測(cè)試；5) Lysholm評(píng)分：患者主觀癥狀評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高越好；6) IKDC 2000評(píng)分；7)膝關(guān)節(jié)動(dòng)度儀KT1000：移動(dòng)距離越小越好。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)比較應(yīng)用單向有序R×C表數(shù)據(jù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪13~24個(gè)月，平均15.6個(gè)月。末次隨訪時(shí)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，ADT、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、單腿跳躍試驗(yàn)、Lysholm評(píng)分、IKDC 2000評(píng)分及膝關(guān)節(jié)動(dòng)度儀KT1000較術(shù)前均有明顯改善，均無(wú)明顯疼痛、不穩(wěn)、跛行、交鎖等癥狀。均未發(fā)生斷釘、外側(cè)副韌帶損傷、髂脛束摩擦綜合征及股骨隧道后壁崩裂等并發(fā)癥。各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見(jiàn)表1、圖2。

討 論

Transfix通過(guò)橫穿釘懸掛來(lái)固定移植肌腱。Milano等[1]通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)Transfix在最大破壞負(fù)荷力量以及固定強(qiáng)度和剛度方面都顯著高于其他固定方式；Kousa等[2]在豬模型上比較了6種股骨端固定方式，認(rèn)為T(mén)ransfix效果最佳。Transfix主要有以下優(yōu)點(diǎn)：1)固定強(qiáng)度大；2)避免肌腱切割及股骨隧道后壁崩裂；3)避免偏心固定，有利于腱骨愈合；4)移植肌腱在骨隧道內(nèi)沿隧道縱軸及垂直隧道方向運(yùn)動(dòng)易產(chǎn)生“蹦極效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”，以Endobutton為明顯[3]。Transfix理論上解決了Endobutton等股骨外固定所造成的移植肌腱彈性形變及微擺動(dòng)。Staerke等[4]研究發(fā)現(xiàn)Transfix固定的移植肌腱與Endobutton相比位移更小，骨隧道擴(kuò)大的概率降低。但Tranfix亦存在術(shù)中鎳鈦合金導(dǎo)引線扭轉(zhuǎn)及斷裂、重建后應(yīng)力性骨折、髂脛束摩擦綜合征、橫穿釘變形或斷裂等并發(fā)癥[5]。

重建時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1)骨隧道直徑應(yīng)與移植物直徑一致。2)盡可能保留原韌帶殘端。3)股骨隧道定位于髁間窩10∶00方向比定位在11∶00方向能獲得更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[6]。通過(guò)脛骨隧道定位不能到達(dá)ACL股骨端解剖止點(diǎn)，而經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路能達(dá)到ACL解剖止點(diǎn)[7-8]。本研究均采用前內(nèi)側(cè)入路定位。但亦有研究表明經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路定位增加了外側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率[9]。

本研究中，56例患者均采用Transfix固定自體腘繩肌腱重建ACL，末次隨訪時(shí)，各評(píng)價(jià)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善。此時(shí)ADT及Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性可能與腱骨愈合前過(guò)早運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致橫穿釘在股骨松質(zhì)骨中下沉、界面螺釘在脛骨端固定不牢、肌腱預(yù)張時(shí)間及張力不足等有關(guān)?？傮w來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Transfix系統(tǒng)固定自體腘繩肌腱重建ACL近期臨床療效滿意，但中遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步觀察隨訪。

圖2 術(shù)前與末次隨訪時(shí)各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 A： Lysholm評(píng)分； B： IKDC 2000評(píng)分； C： 膝關(guān)節(jié)動(dòng)度儀KT1000Fig.2 Assessment items before operation and at the last follow-up A: Lysholm score; B: IKDC 2000 score; C: KT1000 arthrometer

表1 術(shù)前與末次隨訪時(shí)各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab.1 Assessment items before operation and at the last follow-up

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