朱曉琳

缺血性心肌病以心絞痛和心肌梗塞為代表，相對于伴有心絞痛癥狀的，把不伴有心絞痛癥狀的缺血性心肌病稱為無癥狀性心肌缺血（SMI），有癥狀的缺血性心肌病為非SMI。動態(tài)心電圖是一種可以長時間連續(xù)記錄并編輯分析心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。因其具有長時程、連續(xù)記錄、無創(chuàng)的優(yōu)點，故被廣泛用于臨床診斷隱匿性心律失常，尤其是一過性心律失常及短暫性的心肌缺血發(fā)作等[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月-2012年9月期間確診為缺血性心肌病的患者200例，行12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖（ECG）檢查。其中男性118例，女性82例；年齡32～82歲，平均年齡為（58.0±9.4）歲。所有病例均無束支及室內(nèi)阻滯、心房撲動與顫動、左心室肥厚、體溫過低及嚴重瓣膜病，且排除電解質(zhì)紊亂及洋地黃等藥物對ST段的影響。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ST段壓低：在正常情況下，除Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中ST段可降低0.10 mV以外，其他各導(dǎo)聯(lián)中ST段降低均不應(yīng)大于0.05 mV，超過此標(biāo)準(zhǔn)即為ST段壓低。臨床上將其分為水平型、下斜型和下垂型等[3]。

ST段抬高：正常情況下，某些導(dǎo)聯(lián)中也會出現(xiàn)ST段輕度抬高。肢體導(dǎo)聯(lián)中ST段可抬高0.05～0.10 mV，如其后T波直立，則ST段抬高不應(yīng)大于0.10 mV；如其后T波倒置，則ST段抬高不應(yīng)大于0.05 mV。V1、V2導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高可達0.30～0.40 mV，V 4導(dǎo)聯(lián)以左的胸導(dǎo)聯(lián)中其不應(yīng)大于0.10 mV[4]。

1.3 監(jiān)測方法 采用DCG連續(xù)監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)的ECG，連續(xù)監(jiān)測 24 h，測量記錄相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～V9）ST段抬高或壓低的值，記錄24 h心電圖，并由患者詳細記錄檢查過程中的生活、活動情況[3]。

2 結(jié)果

2.1 不同類型心肌缺血的ST段變化的關(guān)系 檢查結(jié)果顯示，200例心肌缺血患者中，共檢出ST段缺血性改變586陣次。其中無癥狀性心肌缺血327陣次，構(gòu)成比為55.80%；有癥狀性心肌缺血259陣次，構(gòu)成比為44.20%。其中ST段壓低共84例，構(gòu)成比為42%；ST段正常13例，構(gòu)成比為6.5%，ST段抬高103例，構(gòu)成比為51.5%。具體結(jié)果如表1。

表1 不同類型心肌缺血的ST段變化的關(guān)系

2.2 臨床診斷結(jié)合ST段類型分析 (1)ST段抬高：①急性心肌梗死67例，患者均有劇烈心前區(qū)疼痛，心電圖壞死型Q波，ST-T呈單項曲線抬高（0.34±0.27）mV；②室壁瘤21例，心電圖ST段抬高（0.19±0.12）mV；③變異型心絞痛15例，心電圖ST段抬高（0.18±0.14）mV。

(2) ST段壓低：①急性心肌梗死53例，心電圖ST段水平型壓低（1.8±0.7）mV；②冠心病31例，心電圖ST段下垂型壓低（1.9±0.6）mV。

3 討論

輕度心肌缺氧時，心肌局部復(fù)極時間延長，向量改變，因而放置于心肌缺血部位的電極記錄出T波是倒置的[5]。中重度心肌缺血時，缺血部位細胞膜無法阻滯細胞內(nèi)K+透出胞外，使其極化程度低于健康部位的心肌，隨即產(chǎn)生損傷電流，導(dǎo)致心電圖上ST段偏移。心肌收縮時心內(nèi)膜下心肌受壓最大，因此心肌缺血時心內(nèi)膜下心肌出現(xiàn)損傷電流，即在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中顯示ST段呈水平型壓低。在變異型心絞痛時，由于急性大片心肌缺氧影響了心外膜面，因此ST段可呈弓背型抬高[6]。

綜上所述，動態(tài)心電圖持續(xù)監(jiān)測可對心肌缺血部位進行定位診斷，對各類心肌缺血的檢出率高，尤其癥狀不典型的心肌缺血、心肌梗死或無癥狀心肌缺血（SMI）具有無可代替的臨床價值。通過對DCG的ST段不同改變方式與時間同步的活動相關(guān)分析，可以判斷其心肌缺血的類型和選擇藥物。此外，長期動態(tài)心電監(jiān)測還能檢出心肌缺血時伴隨的心律失常類型及頻率，并且預(yù)測發(fā)生心源性猝死的可能性，便于及早采取防治措施。

[1]王華.十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖ST段壓低診斷冠心病的價值[J].河北醫(yī)藥,2010,32(12):1547-1568.

[2]郭華,鐘勇,江時淼,等.S T段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE和TIMI危險評分與冠狀動脈病變的關(guān)系[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,21(11):1761-1763.

[3]姚友玲.動態(tài)心電圖診斷無癥狀性心肌缺血82例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2009,28(32):21.

[4]汪天美.動態(tài)心電圖對無癥狀性心肌缺血的診斷價值[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(17):2011.

[5]李景霞,陳衛(wèi)文,劉軍,等.動態(tài)心電圖分析ST段壓低及T波倒置時應(yīng)注意的有關(guān)問題[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2008,7(1):102-104.

[6]士效忠,楚強.急性下壁心肌梗死時胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的意義[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(27):22-23.