王曉萍 艾露露 羅偉香 吳惠平

血液內(nèi)科持續(xù)24h化療的患者年均1000例次，24h輸注化療藥物的準確性低，抗腫瘤藥多具有濃度和時間依賴性，偏重恒速功能，使用輸液泵持續(xù)化療維持穩(wěn)定的血藥濃度，可提高療效，減輕化療藥物的毒副反應[1]。少于22h或超過26h完成化學藥物輸注，影響24h血液藥物濃度半衰期，進而影響藥物療效，甚至可加重骨髓抑制期和胃腸道反應。2012年3月我科針對現(xiàn)存的問題成立QC小組，開展了提高24h化療藥物輸注準確性的品質(zhì)圈活動，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3-7月QC活動前后我科24h持續(xù)化療的124例患者，QC活動前60例（男37例，女23例），年齡 18～76歲，平均年齡為（39.23±3.6）歲；QC活動后64例（男38例，女26例），年齡18～75歲，平均年齡為（38.27±5.2）歲。主要為白血病和淋巴瘤患者，輸注化學藥物主要有甲氨蝶呤、阿糖胞苷、長春新堿、依托柏苷和表阿霉素等，均選擇PICC通路輸注。使用康福特ZMBⅢ型及ZMBⅡ型輸液泵>24h持續(xù)輸注。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病、疾病嚴重程度、用藥及使用的輸液泵比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 QC活動小組成員15人，其中高年資護士6人。護士均經(jīng)過化療知識及輸液泵操作規(guī)范化培訓，考核合格。護士長擔任組長，負責督促小組活動按計劃進行，對活動進展過程中的疑難問題給予指導；1名高年資護士負責整個活動的計劃、實施及效果檢查；1名本科學歷護士擔任秘書，負責小組活動會議記錄、資料的收集、分析和總結(jié)；其余12名護士擔任組員，負責小組活動計劃的制定、措施的實施，資料的收集等。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 對開展QC活動前60例次24h化學藥物輸注的患者進行調(diào)查，12例次能準時輸注完畢，準時率為

20%，24h時差（8±1.73）h。運用根本原因分析法（魚骨圖）進行分析，找出主要原因是護士、患者、輸液泵等3方面。自行設計問卷調(diào)查表對護士、患者進行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示護士對24h化療原理不清（知識缺乏），巡視項目不統(tǒng)一，巡視不到位，宣教不到位，輸液泵內(nèi)輸液管受夾部位長時間沒有更換；患者24h化療原理不清（知識缺乏），漱洗、上洗手間拔出電源線，導致參數(shù)改變，怕麻煩護士擅自插上電源線或調(diào)節(jié)輸液泵；對科室使用的輸液泵進行檢查，發(fā)現(xiàn)輸液泵持續(xù)使用存在流速、流量計數(shù)不準確，準確性沒有定時校準，舊泵老化等。

1.2.3 對策 針對存在的主要原因制訂對策。首先制定《24h化學藥物輸注操作指引》，進行全員培訓，人人過關(guān)。修改現(xiàn)有的《輸液巡視卡》，設立《24h化學藥物輸注巡視卡》，增加觀察項目和觀察流程，觀察項目包括余液、輸液管、輸液泵的參數(shù)；觀察流程為先觀察輸液泵的設置、運轉(zhuǎn)；其次余液與輸液泵計數(shù)是否相符；輸液管的莫菲氏滴管滴液、調(diào)節(jié)器狀態(tài)，輸液管是否受壓打折等；護士每小時巡視1次并簽名，組長定時抽查；規(guī)范宣教知識內(nèi)容并制作成冊，便于護士對24h化療患者進行化療知識宣教，對活動進行指導，以取得患者的配合。新、舊輸液泵每半個月校準1次，重點校準流速、報警系統(tǒng)，當巡視余液與輸液泵計數(shù)有出入，及時手工調(diào)整滴速或更換輸液泵。再適當運用獎懲制度，以提高護士的責任心。

1.2.4 比較開展QC活動前與開展QC活動后24h化學藥物輸注的平均時差、準時率、醫(yī)生滿意度、患者滿意度。

1.2.5 24h化學藥物輸注準確性的評價標準 根據(jù)抗腫瘤藥物依賴濃度和時間維持穩(wěn)定的血藥濃度要求[1]，制定出24h化學藥物輸注準時率的判斷標準：(1)優(yōu)：24h輸注完畢（余液0mL）；(2)良：22～26h輸注完畢(余液±40mL)；(3)差：＜22h或＞26h輸注完畢(余液＞±40mL)。準時率=（優(yōu)+良）/總例次。

2 結(jié)果

2.1 開展QC活動前后24h化學藥物輸注時差與準時率比較（見表 1）。

表1 開展QC活動前后24h化學藥物輸注時差與準時率比較(±s，%)

表1 開展QC活動前后24h化學藥物輸注時差與準時率比較(±s，%)

組別 例數(shù) 時差（h） 輸注準時情況優(yōu)良差QC開展前 60 8±1.73 2（3.33） 10（16.67） 48（80.00）QC開展后 64 1±0.62 25（39.06） 33（51.56） 6（9.38）t/χ2值 7.820 64.563 P值 0.008 0.000

2.2 開展QC活動前后24h輸注化學藥物醫(yī)生滿意度比較（見表2）。

表2 開展QC活動前后醫(yī)生滿意度比較[n(%)]

2.3 開展QC活動前后24h輸注化學藥物患者滿意度（見表 3）。

表3 開展前后患者滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 QC小組活動能很好地實現(xiàn)全面質(zhì)量管理的全員參與性，發(fā)揮醫(yī)院員工的主人翁意識[2]，通過全員培訓提高了護患對24h恒速輸注化療藥物意義的認識,時差縮小，準時率提高(見表1)。

3.2 以人為本，以持續(xù)改進服務質(zhì)量來滿足患者的需要，臨床上運用QC活動針對巡視不到位，設立了24h巡視卡，增加了護士的責任心和主動巡視意識，確保輸液勻速、準時。有關(guān)調(diào)查資料稱，輸液泵勻速輸注化療藥物產(chǎn)生的不良反應較傳統(tǒng)輸注方式產(chǎn)生的不良反應低，住院時間短[3]。醫(yī)生滿意度比QC活動開展前好，從表3得出患者滿意度比QC活動開展前提高（見表2）。

3.3 QC作為群眾性管理手段尤其適用于已經(jīng)擁有較完善管理制度和標準化工作流程的機構(gòu)，以進行小范圍內(nèi)質(zhì)量的小規(guī)模、持續(xù)性鞏固和改進，成效顯著與否，取決于人員的業(yè)務水平和質(zhì)量管理水平[4]。24h輸注中，觀察項目不全面，以至輸液管止水夾未打開而輸液泵顯示運轉(zhuǎn)正常卻不報警，與護士業(yè)務素質(zhì)及管理意識有關(guān)。經(jīng)過業(yè)務技術(shù)培訓，統(tǒng)一觀察項目及流程，提高全體護理人員的素質(zhì)，同時站在患者角度看待和處理問題。

3.4 提高護士業(yè)務能力 包括熟悉輸液泵的性能（流速增量：0.1mL/h；輸液流速精度：±5%；輸液滴速精度：±1.5%[5]），護士了解輸液泵參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整，減少不準時的因素。普通輸液器是用塑料制成的，被擠壓一段時間管子變形將明顯影響輸液精度[6]，受壓變形的輸液管內(nèi)并無氣泡，但由于管道與輸液泵接觸不緊密，引起報警[7]，定時更換輸液泵內(nèi)輸液管受夾部位，是提高輸注準確性不可忽略的一個環(huán)節(jié)。

3.5 使用5～10年的輸液泵合格率僅有85%[8]，在經(jīng)常使用一段時間后，其輸液精度會下降，這是由于機器的自身構(gòu)造及程序決定，為了保證輸注滴速、流量準確性，定期校準、校準后對設備重新檢測，確認評價精度達到要求后再投入臨床使用。

綜上所述，通過QC活動，幫助找出24h輸注準時率低的因素，從而提出了解決問題的方法，保證療效，減少不良反應，值得臨床推廣應用。

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