楊曉平，王錦程

(1、中國(guó)人民解放軍第一零七醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 煙臺(tái)264002；2、第四軍醫(yī)大學(xué)附屬二院血液科，陜西 西安710038)

噬血細(xì)胞綜合征 (hemophagocytic syndrome,HPS)又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)，是一組因遺傳性或獲得性免疫缺陷導(dǎo)致的以過度炎癥反應(yīng)為特征的疾病，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，肝脾淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少，皮疹出血，肝功能異常，凝血障礙，骨髓出現(xiàn)噬血現(xiàn)象。該病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，容易誤漏診，同時(shí)病情兇險(xiǎn)，出現(xiàn)多器官受累，病死率高。本文收集2009年至2012年有骨髓噬血現(xiàn)象的病例64例，進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009.8-2012.9間經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示有噬血現(xiàn)象的病例共64例，其中男38例，女26例。年齡2~72歲，中位年齡51歲。

1.2 研究方法 根據(jù)國(guó)際細(xì)胞細(xì)胞協(xié)會(huì)HPS-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]將患者分為兩組，即噬血細(xì)胞綜合征(HPS)組30例；骨髓有噬血細(xì)胞現(xiàn)象，但未達(dá)到HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)的噬血細(xì)胞增多癥 (非HPS)組34例。分析2組患者的臨床特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 噬血現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析 HPS組與非HPS組均以發(fā)熱病例所占比例最高，這是因?yàn)榘l(fā)熱能較其他表現(xiàn)更易于被患者及臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，繼而采取骨穿及其他相關(guān)檢查。HPS組中，以脾大、≥2系血細(xì)胞減少、鐵蛋白升高所占比例較高。非HPS組中，鐵蛋白增高所占比例較高。兩組比較，肝大、脾大、≥2系血細(xì)胞減少、膽紅素升高、甘油三酯升高、纖維蛋白原下降、ALT升高的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 噬血現(xiàn)象的病因分析 HPS組以淋巴瘤、感染(細(xì)菌、EB病毒感染)所占比例較高，其余原因較為分散。非HPS組除了常見于感染(細(xì)菌、EB病毒感染)和血液病治療過程中外，其它原因更為分散，包括：自身免疫性疾病、淋巴瘤、婦科疾病、ITP、結(jié)核、血小板增多癥、組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎、支原體感染、各種癌癥等。見表2。

3 討論

表1 64例噬血現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(n,%)

表2 64例噬血現(xiàn)象的病因分析

HPS臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,極易誤診,其本身并非獨(dú)立的病癥,而是并發(fā)于各種基礎(chǔ)疾病,表現(xiàn)為同一的高炎癥反應(yīng)。HPS可分為兩大類，即原發(fā)性HPS和繼發(fā)性HPS。前者多見于嬰幼兒，為常染色體隱性遺傳性疾病，后者的病因較多，其主要有因包括感染(如病毒、細(xì)菌、真菌、支原體、立克次體、寄生蟲等)；血液腫瘤，尤其是惡性淋巴瘤；自身免疫性疾病等。原發(fā)性和繼發(fā)性HPS在許多臨床情況下常常難以區(qū)分，例如原發(fā)性HPS不僅可發(fā)生于嬰幼兒和少年兒童，也可在成人感染后誘發(fā)。目前研究認(rèn)為，嗜血細(xì)胞的產(chǎn)生是體內(nèi)T淋巴細(xì)胞功能失調(diào)，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子瀑布，包括腫瘤壞死因子、 干擾素、IL-1β、IL-6、IL-12 和 IL-18 等，這些細(xì)胞因子的不斷產(chǎn)生，導(dǎo)致全身各組織器官的損傷以及吞噬細(xì)胞的活化，最終產(chǎn)生嗜血細(xì)胞的現(xiàn)象。外周血細(xì)胞兩系或兩系以上減低是HPS的一個(gè)典型表現(xiàn)，提示體內(nèi)有噬血細(xì)胞吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。噬血細(xì)胞吞噬細(xì)胞可引起鐵蛋白顯著升高，TG升高。HPS合并干細(xì)胞合成障礙，可導(dǎo)致凝血因子減少，F(xiàn)IB合成減少[2]。HPS骨髓像，早期只有少量噬血細(xì)胞，且常為灶性分布，需要仔細(xì)尋找噬血組織細(xì)胞，特別注意在涂片片尾及邊緣尋找，骨髓中找到吞噬完整形態(tài)的有核細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板可作為早期HPS診斷的重要依據(jù)之一。有報(bào)道顯示CA125增高與HPS進(jìn)展、低治療反應(yīng)率和不良預(yù)后有關(guān)，這有待進(jìn)一步研究。

總之，HPS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易與其他疾病癥狀混淆重合，需對(duì)本病提高認(rèn)識(shí)，早期診斷，早期治療，以提高生存率。許多患者在疾病初期的臨床表現(xiàn)可能并不完全符合HPS-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于其病情兇險(xiǎn)，常引起多器官衰竭，病死率高，因此，對(duì)于高度懷疑HPS的患者，不應(yīng)拘泥于HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)應(yīng)早期給予相應(yīng)的治療，以防止病情進(jìn)展至不可逆轉(zhuǎn)的階段[3]。

[1]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京:科學(xué)出版社,2007:254.

[2]劉瀟瀟,練穎.噬血細(xì)胞綜合征的臨床研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(2):203-205.

[3]張文曦,孫雪梅.噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥診治進(jìn)展[J].臨床血液學(xué)雜志,2012,25(1):58-63.