邱錫榮，郝會(huì)青，彭冬迪

(1、撫州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 江西 撫州 344000；2、撫州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 江西 撫州 344000)

急性心肌梗死是發(fā)達(dá)國家人口死亡的主要原因之一，在我國其發(fā)病率也迅速增加，我國AMI每年發(fā)病率為0.2%～0.6%，嚴(yán)重地危害著人們的身體健康。正確診斷、及時(shí)救治對(duì)改善預(yù)后，降低急性期病死率具有重要的意義。而對(duì)AMI患者在進(jìn)行溶栓治療后的病情、療效有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)同樣具有重要的意義。本研究旨在探討D-D、Mb、hs-TnT檢測在急性心肌梗死病人臨床輔助診斷及溶栓治療后藥物療效監(jiān)測中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月1日至2012年12月31日在撫州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的心肌梗死患者65例：男49例，女16例，年齡45～86 歲,平均年齡(58.8±11.2)歲。急性心肌梗死的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)的典型胸痛30min以上、典型的心電圖變化、心肌酶(CK/CK-MB)或肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化。具有以上任何2項(xiàng)即可確診。另選擇正常對(duì)照組40例，男性27例，女性13例，年齡34～75歲，平均年齡(49.4±8.6)歲。對(duì)照組選自健康體檢人員，其心肌酶(CK/CKMB)、肌鈣蛋白、心電圖均為正常，并且無胸痛癥狀。

1.2 研究方法 AMI患者于入院后治療前及治療后 6h、12h、24h、48h、3d、7d 檢測 D-D、Mb、hs-TnT水平，D-D檢測取靜脈血1.8ml于0.109mol/L枸櫞酸鈉管內(nèi)以1：9混勻，3000r/min離心10min取血漿；Mb、hs-TnT檢測用無抗凝劑真空采血管于清晨靜息狀態(tài)下空腹抽取全血5ml離心后取血清。正常組于體檢日分別抽取靜脈血于兩種真空管內(nèi)，分別分離血漿或血清，D-D檢測采用Instrumentation laboratoty公司生產(chǎn)的血凝儀ACL TOP-700及原公司診斷試劑,Mb檢測采用Olympus 2700及北京九強(qiáng)公司提供的診斷試劑,hs-TnT檢測采用羅氏公司Cobase 411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其診斷試劑,嚴(yán)格按照各操作程序操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及數(shù)據(jù)處理 采用SPSS16.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用x±s表示，多組間參數(shù)采用單因素方差分析，多組間參數(shù)兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死患者入院即刻的D-D、Mb、hs-TnT水平均明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 AMI患者與對(duì)照組各標(biāo)志物水平(x±s)

2.2 急性心肌梗死患者在進(jìn)行溶栓治療后D-D、Mb、hs-TnT水平與入院即刻相比仍逐漸升高，其中D-D在6h時(shí)達(dá)到峰值，12h有所回落，Mb在6～12h達(dá)到峰值，之后逐漸降低，hs-TnT在12～24h時(shí)達(dá)到峰值，之后逐漸降低。見表2。

表2 AMI患者溶栓治療前后各標(biāo)志物水平(x±s)

3 討論

急性心肌梗死是臨床中常見的危重疾病，血液中生化標(biāo)志物的測定是反映心肌損傷的重要手段之一，目前心臟標(biāo)志物憑借其特異性及敏感性在急性心肌梗死(AMI)的預(yù)防、臨床診斷治療、病情監(jiān)測、判斷預(yù)后效果等方面具有重要意義。其中以D-D、Mb、hs-TnT等為心臟標(biāo)志物的研究熱點(diǎn)[1-3]。本研究發(fā)現(xiàn)AMI患者在溶栓前的D-D、Mb、hs-TnT水平均明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05)，因此檢測D-D、Mb、hs-TnT水平可以用于AMI患者的輔助診斷。AMI患者進(jìn)行溶栓治療后 6、12h、24h、48h、3d、7d 各時(shí)間點(diǎn)的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，D-D、Mb、hs-TnT各時(shí)間監(jiān)測點(diǎn)的水平存在差異，其中D-D在6h時(shí)達(dá)到峰值，12h有所回落，Mb在6～12h達(dá)到峰值，之后逐漸降低，hs-TnT在12～24h時(shí)達(dá)到峰值，之后逐漸降低。

血漿D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，被纖溶酶水解而產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，反映了人體內(nèi)的高凝狀態(tài)以及纖溶亢進(jìn)程度，是判定溶栓效果的有效生物標(biāo)志物[1]。本研究結(jié)果表明，溶栓前急性心肌梗死患者的D-D顯著高于正常對(duì)照組(P<0.05)，說明患者體內(nèi)已經(jīng)形成了血栓，凝血和纖溶系統(tǒng)正處于活躍狀態(tài)[4]。而在溶栓治療后D-D水平逐漸升高，6h時(shí)達(dá)到峰值，溶栓后急性心肌梗死患者的D-D水平顯著高于溶栓前，可能是由于溶栓治療后血栓溶解速度增加，導(dǎo)致血漿D-D水平上升[5]。在12h時(shí)D-D水平有所回落，可能與藥物代謝和作用時(shí)間及溶栓后代謝產(chǎn)物降解有關(guān)。因此D-D水平也可在一個(gè)側(cè)面反映藥物治療的效果，可作為治療效果的檢查指標(biāo)。

血清Mb是一種主要存在于橫紋肌中含亞鐵血紅素的小分子蛋白質(zhì)，主要分布于心肌和骨骼肌組織，由于Mb分子量小，心肌梗死后可快速從梗死心肌細(xì)胞中釋放出來擴(kuò)散入血，所以具有高度的敏感性。研究證明Mb對(duì)AMI發(fā)病后6～12h的陽性率>95%[6]，而對(duì)AMI的陰性預(yù)測值則為100%[7]。但是一旦發(fā)病時(shí)間超過48h,其陰性結(jié)果不能排除AMI的診斷，應(yīng)進(jìn)行hs-TnT的檢測[8]。本研究結(jié)果顯示，溶栓前急性心肌梗死患者的Mb顯著高于正常對(duì)照組(P<0.05)，且Mb在溶栓后6～12h達(dá)到峰值，之后逐漸降低，48h后漸漸趨于正常，與Mb釋放入血后在血中維持時(shí)間較符。在胸痛發(fā)作后6～12h內(nèi)，若Mb為陰性則可排除AMI的診斷。由于Mb持續(xù)時(shí)間較短，且并非心肌所特有，在心肌病和肌肉拉傷等情況下也可升高，因而特異性較差，故若Mb為陽性需結(jié)合其他指標(biāo)及心電圖輔助診斷AMI。

目前普遍認(rèn)為，血清hs-TnT是心肌損傷臨床上最精確的生化指標(biāo)[9]。心肌肌鈣蛋白由hs-TnT、cTnI、cTnC三個(gè)單位組成，hs-TnT主要調(diào)節(jié)心肌收縮與舒張。hs-TnT在正常血清中含量低，當(dāng)心肌缺血損傷時(shí)，即便是微小損傷，也可以引起血清hs-TNT含量升高。hs-TnT檢測的抗體基因使用了IgGC1區(qū)域，取代了鼠單克隆抗體FAB片段的連續(xù)C1區(qū)域，進(jìn)一步減少了受嗜異性抗體的干擾，提高了檢測的精確度，在所有TnT檢測中，以最低的檢測閾值(0.003 ng/ml)使TnT具有最佳的靈敏度來檢測心肌細(xì)胞的壞死[10]。本文研究結(jié)果表明hs-TnT可作為急性心肌梗死早期的輔助診斷，且有研究證明，hs-TnT對(duì)診斷急性心肌梗死高度敏感，并且有高度特異性[11]。同時(shí)hs-TnT對(duì)AMI患者溶栓治療后的療效監(jiān)測以及AMI患者的預(yù)后判斷均具有重要的意義。

理想的心臟標(biāo)志物在靈敏度、特異性上均較高，但是往往單一心臟標(biāo)志物在兩方面的表現(xiàn)并不能達(dá)到較理想的范圍。AMI患者單一檢測D-D和Mb靈敏度高，但特異性較差。而hs-TnT對(duì)診斷急性心肌梗死具有一定的敏感性及較高的特異性，但對(duì)發(fā)病初期的診斷及治療效果難判定。因此，將三種標(biāo)志物聯(lián)合檢測可以互補(bǔ)不足，有助于急性心肌梗死早期診斷、預(yù)后判斷和溶栓后療效觀察。

[1]陳芳,劉 洋.血漿D-二聚體測定在急性心肌梗死中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志,2010,40(1):51-52.

[2]吳琴,梅方超,汪宏良.急性心肌梗死患者血清中 IMA、Mb、cTnI與CK-MB水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測的臨床意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(3):290.

[3]劉霞,譚萍.急性心肌梗塞患者的肌鈣蛋白T與心肌酶檢測的相關(guān)性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2009,27(5):576.

[4]李麗萍,張彥紅.血漿D-二聚體檢測的臨床意義[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(13):52.

[5]傅林金.血漿D-二聚的檢測在血栓性疾病中的應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2009,27(1):90.

[6]袁凱,李永臣,王磊.心肌肌鈣蛋白I、肌紅蛋白及CK-MB對(duì)急性心肌梗死診斷的價(jià)值[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2011,23(9):466-467.

[7]張書廣,李慶敏.四種心肌標(biāo)志物在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2006,46(32):77-79.

[8]邱錫榮,彭冬迪,唐榮,等.三種心肌標(biāo)志物檢測對(duì)心肌梗死及心力衰竭臨床診斷的價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,26(12):814-817.

[9]Apak I,Iltumur K,Tamam Y,et al．Serum cardiac troponin T levels as an indicator of myocardial injury in ischemic and hemorrhagic stroke patients[J].Tohoku J Exp Med,2005,205(2):93-101.

[10]TobiasR,Willibald H,Stefano B,etal.EarlyDiagnosisof myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays[J].N Engl J Med,2009,361(9):858-867.

[11]孫巨軍,張秀紅,王海寧,等.血漿D-二聚體與肌鈣蛋白T聯(lián)合檢測對(duì)心肌梗死的診斷價(jià)值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(10):1391-1393.