梁萬霞，郭興來，盧成成，聶 玉

（阜陽市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽 阜陽 236000）

多西他賽（TXT）、奧沙利鉑（L-OHP）是目前對胃癌有良好治療作用的化療藥物之一，含有TXT、順鉑的DCF方案在晚期胃癌治療上取得了較好療效，但耐受性較差。TXT+FOLFOX4方案為DCF的改良方案，療效得以進(jìn)一步提高，且患者耐受性也提高。沙利度胺（thalidomide）是一種血管生成抑制劑，通過抑制腫瘤新生血管形成而抑制腫瘤的生長與轉(zhuǎn)移。2010年8月至2012年6月阜陽市腫瘤醫(yī)院對36例晚期胃癌用TXT+FOLFOX4方案聯(lián)合沙利度胺治療，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例晚期胃癌患者均經(jīng)組織或細(xì)胞病理學(xué)確診，男 23例，女 13例，年齡 41～66歲，中位年齡56.6歲。根據(jù)腫瘤TMN分期：Ⅲ期22例，Ⅳ期14例；KPS評分≥60分，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。

1.2 治療方法

所有患者化療前均行常規(guī)檢查，排除化療禁忌及起始不能耐受沙利度胺者。均予以TXT+FOLFOX4方案聯(lián)合沙利度胺治療：沙利度胺（常州制藥）200 mg·d-1，d1—14；TXT（江蘇恒瑞藥業(yè)）40 mg·m-2，d1；L-OHP （江蘇恒瑞藥業(yè)）85 mg·m-2，d2；LV 200 mg·m-2，d2—3；5-FU 400 mg·m-2， 推注 d2—3，5-FU 1 200 mg·m-2，civ 44 h。 患者化療前 1 d 起予以口服沙利度胺150 mg，1周后加量至200 mg維持，2個(gè)周期化療后行療效評價(jià)，2周為1個(gè)周期，治療4個(gè)周期后行療效評價(jià)。

1.3 相關(guān)并發(fā)癥治療

骨髓抑制予以促進(jìn)造血治療，運(yùn)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）治療粒細(xì)胞下降，TPO升血小板，紅細(xì)胞生成素（EPO）治療貧血；予5-HT3受體拮抗劑預(yù)防惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)；保暖與營養(yǎng)神經(jīng)治療末梢神經(jīng)毒性等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)CT觀察病灶大小進(jìn)行療效判定，按實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）分為：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解（PR）：基線病灶長經(jīng)總和縮小≥30%；進(jìn)展（PD）：基線病灶長經(jīng)總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定（SD）：基線病灶長經(jīng)總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。

1.5 不良反應(yīng)觀察

每周期化療期間均進(jìn)行不良反應(yīng)評估，主要包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、外周神經(jīng)毒性、嗜睡、乏力、便秘、肝腎功能損傷等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

36例CR0例，PR21例（58.3%），SD11例（30.6%），PD 4例（11.1%），中位 TTP 9.3個(gè)月（1～30 個(gè)月），中位生存期 10.7 個(gè)月（2～32 個(gè)月），總有效率（PR+CR）為58.3%。

2.2 不良反應(yīng)

患者出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少、外周神經(jīng)毒性、乏力、貧血、粒細(xì)胞減少等，見表2。

表2 主要不良反應(yīng)

3 討論

對于無法手術(shù)切除的或轉(zhuǎn)移性的晚期胃癌，化學(xué)治療已視為標(biāo)準(zhǔn)治療，化療與最好的支持治療相比，可延長晚期胃癌的無進(jìn)展生存期和總生存時(shí)間。第三代鉑類藥物奧沙利鉑在治療胃腸道癌方面的優(yōu)勢已被認(rèn)同，對于胃癌具有較高的抗癌活性，即使是對氟尿嘧啶藥物耐藥的胃癌也有效[1]。近年來多西他賽、奧沙利鉑聯(lián)合 5-FU/LV的mDCF、FOLFOX4方案和奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱的XELOX方案、單藥S-1等方案在晚期胃癌中應(yīng)用較多，療效肯定。

晚期胃癌化療目前無標(biāo)準(zhǔn)方案，只有參考方案。Ajani[2]在多西他賽+順鉑+5-Fu（DCF）與順鉑+5-Fu（CF）比較的一線治療晚期胃癌的國際多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，DCF組的RR 55.7%，NC 31.1%，PD 13.1%，CF組的RR 34.9%，NC 46.0%，PD 19.0%（P=0.012）；但DCF組的中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率較高，為85.3%，非血液學(xué)毒性發(fā)生率亦明顯較CF組高（12%vs 6%），胃腸道反應(yīng)如口腔炎和腹瀉亦明顯。本研究的TXT+FOLFOX4方案為mDCF方案之一，通過療效觀察，不僅有效率較DCF方案更優(yōu)，且耐受性更好。

沙利度胺，又稱反應(yīng)停，早期作為一種非巴比妥類鎮(zhèn)靜劑用于早孕反應(yīng)的治療，但由于對胎兒有致畸作用而被禁用。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，沙利度胺具有抗血管生成及調(diào)節(jié)免疫作用[3]。目前，沙利度胺在如結(jié)直腸癌、肝癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腎癌、惡性黑色素瘤等腫瘤中有許多應(yīng)用。

沙利度胺常見的不良反應(yīng)有嗜睡、便秘、乏力、皮疹、周圍神經(jīng)炎，少見深靜脈血栓等，無骨髓抑制副作用。其不良反應(yīng)程度跟劑量有明顯的關(guān)系，在臨床中，當(dāng)日劑量小于200 mg時(shí)，患者基本都可以耐受，但都有輕至中度的乏力、便秘副作用，使用輕瀉劑可以預(yù)防或緩解便秘；適量增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)營養(yǎng)可改善乏力；當(dāng)出現(xiàn)皮疹時(shí)，應(yīng)停藥，待皮疹消退后，再從小劑量開始重新口服往往可克服皮疹的發(fā)生。本研究中，沙利度胺劑量從每晚150 mg開始，一周后加量至每晚200 mg維持，較起始予200 mg更易耐受，沙利度胺并沒有明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生，可能與所用沙利度胺劑量較小有關(guān)。當(dāng)沙利度胺日劑量大于400 mg時(shí)，患者耐受性顯著下降，特別是乏力及便秘的副作用常常導(dǎo)致患者不能維持。有部分患者長期用藥后發(fā)生不同程度的周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為手足麻木和感覺異常。還有深靜脈血栓發(fā)生的較嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，對于腫瘤患者往往血液黏稠度高，活動(dòng)量小，具有發(fā)生深靜脈血栓的高危因素，所以根據(jù)具體患者要加以防范。沙利度胺的不良反應(yīng)多不嚴(yán)重，一般可耐受，停藥后可消失，僅有10%～15%的患者因嚴(yán)重的不良反應(yīng)須停藥[4]。

綜上所述，本研究TXT+FOLFOX4方案聯(lián)合沙利度胺治療晚期胃癌有較好的療效，可延長患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，且毒副作用易耐受，是很好的晚期胃癌一線化療方案之一。

[1] 朱華，孫萍.FOLFOX4方案治療晚期原發(fā)性肝癌的臨床觀察[J].中德臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,11（3）:134-137.

[2] Ajani J A.Docetaxel for gastric and esophageal carcinomas[J].Oncology，2002，16（6s）:89-96.

[3] 曹潔,唐金海,侯梅,等.FOLFOX4方案治療結(jié)直腸癌患者5-FU穩(wěn)態(tài)血藥濃度與不良反應(yīng)的相關(guān)性研究[J].中華腫瘤防治雜志,2011,18（2）：134-136.

[4] 胡蓉環(huán),蔡婧,劉安文,等.靜脈化療聯(lián)合腹腔灌注化療治療晚期胃癌的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2011，12（3）：15-16.