王凌玲，雷夢覺，吳小何，涂燕平

（江西省人民醫(yī)院干部病房心內二科，南昌 330006）

腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一。因高血壓腎損害導致的終末期腎病呈逐年上升趨勢，及早發(fā)現(xiàn)高血壓腎損害，對腎功能損害的可逆期進行治療具有重要的意義。在研究高血壓病腎損害的指標中，尿微量白蛋白是重要的指標之一，但尿液易受諸多因素的影響[1]，不如血液標本穩(wěn)定。胱抑素C（Cyst-C）的生成速度和血濃度的穩(wěn)定性，不受其他病理變化的影響[2]，腎臟是其唯一的濾過和代謝器官，因此可作為測定腎小球濾過率（GFR）的一種理想的內源性指標[3-5]。血清Cyst-C只能反映腎小球功能的變化，不能完整地體現(xiàn)高血壓對腎小球和腎小管的多種損傷。近年來有關高血壓早期腎損害診斷的研究日益受到重視，但有關血清Cyst-C與尿微量白蛋白/肌酐（UA/CR）比值聯(lián)合檢測對高血壓早期腎損害的診斷及機制，國內外相關報道少見。因此，探討血清 Cyst-C、內皮素-1（ET-1）及尿 UA/Cr比值聯(lián)合檢測對高血壓早期腎損害的診斷價值及機制具有重要意義，為高血壓腎病的早期防治提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年10月至2010年10月在江西省人民醫(yī)院干部病房心內二科就診的原發(fā)性高血壓患者96例（高血壓組），男 54例，女 42例，年齡41～73（54.3±6.1）歲,均符合 2009年基層版《中國高血壓防治指南》高血壓診斷標準[6]。其中高血壓Ⅰ級31例，Ⅱ級36例，Ⅲ級29例。按腎動態(tài)顯像分為2個亞組:早期腎損害組58例（腎顯像陽性），腎功能正常組38例（腎顯像陰性）。另設同期非高血壓者（對照組）69例,男38例，女31例，年齡39～75（55.1±6.6）歲，也按腎動態(tài)顯像分為2個亞組：早期腎損害組27例（腎顯像陽性）；腎功能正常組42例（腎顯像陰性）。所有患者血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）均在正常范圍，均排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、腎炎等疾病。

1.2 腎動態(tài)顯像檢查方法

SPECT機為美國GE公司引進（Infinia VC）。99 mTc淋洗液由北京原子高科公司提供，半成品為DTPA（亞錫噴替酸）由北京欣科思達提供。自行制備99 mTc-DTPA，放化純度＞95%方可使用。患者取仰臥位，探頭置于患者腰部，探頭視野包括雙腎和膀胱，靜脈“彈丸”式注射99 mTc-DTPA 5 min后即行雙腎動態(tài)顯像。用ROI（感興趣區(qū)）技術分別勾畫出兩側腎臟輪廓。由計算機處理，按Gate’s法計算總腎GFR與分腎GFR并記錄分腎的峰值、峰時、半排時間等指標。 GFR 正常參考值為 80～100 mL·min-1，低于下限結果為陽性，峰值、峰時、半排時間如有異常，無論其GFR為多少一律視為陽性。

1.3 血清Cys-C、ET-1、尿UA/Cr比值的測定

所有受檢者均于空腹采靜脈血3 mL，離心機（3 000 r·min-1）離心分離血清，快速凍存于-70 ℃冰箱。1）血清Cyst-C采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測定，儀器為酶標儀,試劑盒由上海德波生物技術公司提供，以＞1.16 mg·L-1為陽性。 2）ET-1采用放射免疫法檢測，儀器為SN-682型γ計數(shù)器，試劑盒由北京東亞免疫技術研究所提供。3）尿微量白蛋白及尿Cr測定：分別留取受檢者晨起中段尿，儀器選用日本日立7600-020型全自動生化儀，試劑盒由北京利德曼試劑公司提供。計算出UA/Cr比值，以＞25 mg·g-1為陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者臨床資料的比較

2組患者年齡、性別、Cr、BUN水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組臨床資料的比較 ±s

表1 2組臨床資料的比較 ±s

性別組別 n年齡/歲Cr c/（μmol·L-1）BUN c/（μmol·L-1）高血壓組 96對照組 69男 女54 42 38 31 54.3±6.1 98±2.3 6.32±5.1 55.1±6.6 88±5.6 7.09±3.2

2.2 2組患者血清Cyst-C、ET-1及尿UA/Cr比值的比較

高血壓組血清Cyst-C、ET-1及尿UA/Cr比值均高于對照組（均P＜0.05），并隨血壓升高而明顯增高。見表2。

表2 高血壓組與對照組血清Cyst-C、ET-1及尿UA/Cr比值的比較 ±s

*P＜0.05與對照組比較；#P＜0.05與高血壓Ⅰ級比較；△P＜0.05與高血壓Ⅱ級比較。

組別 n Cyst-C ρ/（mg·L-1）UA/Cr ρ/（mg·g-1）ET-1 ρ/（ng·L-1）高血壓組高血壓Ⅰ級 31高血壓Ⅱ級 36高血壓Ⅲ級 29對照組 69 1.23±0.48* 27.33±8.38* 67.59±15.52*2.42±0.72*# 29.51±5.62*# 93.09±17.63*#3.78±1.09*# 35.65±2.36*#△ 108.12±10.42*#△1.09±0.38 19.25±3.49 51.16±11.69

2.3 高血壓組血清Cyst-C、尿UA/Cr比值陽性率的比較

高血壓組尿UA/Cr比值陽性率為51.04%（49/96），血清 Cyst-C 陽性率為 63.54%（61/96），尿 UA/Cr聯(lián)合血清Cyst-C檢測陽性率為78.13%（75/96）。尿UA/Cr聯(lián)合血清Cyst-C檢測陽性率較單項檢測陽性率明顯升高（均 P＜0.05）。

2.4 各組患者血清Cyst-C、ET-1、尿UA/Cr比值的比較

高血壓組的腎功能正常組Cyst-C、ET-1及尿UA/Cr比值與對照組的腎功能正常組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；高血壓組的早期腎損害組Cyst-C、ET-1、尿UA/Cr比值與對照組的早期腎損害組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3

表3 各組血清Cyst-C、尿UA/Cr比值及ET-1的比較+s

表3 各組血清Cyst-C、尿UA/Cr比值及ET-1的比較+s

*P＜0.05與對照組的早期腎損害組比較。

組別 n高血壓組腎功能正常組 38早期腎損害組 58 Cyst-C ρ/（mg·L-1）UA/Cr ρ/（mg·g-1）ET-1 ρ/（ng·L-1）1.10±0.21 22.27±3.49 69.88±15.95 2.62±0.22* 31.62±6.64* 91.52±17.10*對照組腎功能正常組 42 1.05±0.20 17.23±4.25 48.32±10.55早期腎損害組 271.29±0.33 26.25±3.43 62.18±13.16

3 討論

高血壓病通過引起良性小動脈腎硬化而導致高血壓性腎損害，早期腎病多為隱匿性[7],血清BUN、Cr和常規(guī)血液、尿液檢查均不能在早期反映腎功能的損害程度。當出現(xiàn)尿微量白蛋白時表明腎臟結構與功能有輕度或早期損害[8]。Cyst-C是半胱胺酸蛋白酶抑制劑（GPIs）家族中的一員,是一種含有120個氨基酸的非糖化堿性蛋白,其生理作用可能是抑制半胱氨酸蛋白酶的活性，參與細胞內、外蛋白質水解的調控[9]。人體內所有有核細胞均可持續(xù)合成Cyst-C，其生成速率基本恒定，分子質量為13.359 ku，幾乎完全經(jīng)腎小球濾過，又被腎小管重吸收、降解而不重新進入循環(huán)系統(tǒng)[10],由于其不受生理及病理因素的影響，可以理想反映GFR，是早期腎功能受損的標志物[11]。目前研究認為，血清Cyst-C、尿微量白蛋白均可作為高血壓早期腎損害比較敏感的指標[12-13]。Cr主要通過腎小球濾過，在腎小管幾乎不重吸收而排出體外，在正常情況下或腎輕度受損時,Cr排出量基本保持恒定，由于尿微量白蛋白與尿Cr的排出量均受相同因素影響而產(chǎn)生波動，但在個體中兩者比值則保持相對恒定，所以單獨觀察某一個指標會產(chǎn)生一定的片面性，而觀察UA/Cr比值可更準確地診斷出高血壓早期腎損傷。陳黎紅等[14]研究表明，測定尿UA/Cr比值較單獨測定尿微量白蛋白對早期腎損傷更具診斷價值。從本研究中可以看出，血清Cr、BUN均在正常范圍的高血壓組中血清Cyst-C、尿 UA/Cr比值均高于對照組（均 P＜0.05），證實血清Cyst-C、尿UA/Cr比值比血Cr更早期的發(fā)現(xiàn)腎臟損害；高血壓組中的早期腎損害組血清Cyst-C、尿UA/Cr比值均高于對照組的早期腎損害組（均 P＜0.05），由此證實血清 Cyst-C、尿 UA/Cr比值可作為高血壓早期腎損害的指標。

尿微量白蛋白水平在尿路感染、發(fā)熱、劇烈運動、慢性心功能衰竭等情況均可增加，且尿標本收集所受的外界影響較大。而血清Cyst-C所受到的影響因素較少，但血清Cyst-C只能反映腎小球功能的變化，不能完整地體現(xiàn)高血壓對腎小球和腎小管的多種損傷。因此，為了提高高血壓患者腎功能早期損傷檢出的敏感性，應聯(lián)合血清Cyst-C與尿UA/Cr比值的檢測。本研究結果證明，高血壓組血清Cyst-C與尿UA/Cr比值聯(lián)合檢測陽性率較單項檢測的陽性率明顯升高，這說明，兩者在診斷高血壓腎功能早期損害上可互補，聯(lián)合檢測將明顯提高高血壓患者腎功能早期損害的檢出率。

內皮素（ET）是內皮細胞分泌的一種血管活性多肽。ET-1是一種強烈的微血管收縮因子，有研究報道，腎血管對ET-1極為敏感[15]。高血壓可導致血管內皮損傷，使ET-1升高，ET受體激活可導致腎血管收縮、肌酐清除率及水鹽平衡下降、腎功能受損[16]，腎功能受損又可加重高血壓,形成惡性循環(huán)。有研究報道，ET和 NO失衡導致血管內皮舒縮功能障礙與高血壓最直接相關[17]。本研究結果顯示，高血壓組與對照組比較,血清Cyst-C、ET-1水平明顯增高,且隨高血壓增高而增加；高血壓組的早期腎損害組與對照組的早期腎損害組比較，血清Cyst-C、ET-1水平明顯增高，這說明，ET-1有可能參與高血壓腎損害的形成和發(fā)展。

綜上所述,聯(lián)合檢測Cyst-C與尿UA/Cr比值有助于高血壓腎病的早期診斷。而ET-1水平升高可能是高血壓早期腎損害的原因之一。監(jiān)測高血壓患者Cyst-C、尿UA/Cr比值及ET-1具有重要的臨床價值。隨著對Cyst-C、尿UA/Cr比值和ET-1不斷深入的研究，有望為高血壓性腎病的早期防治探出新途徑。

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