李發(fā)茂

（河源市中醫(yī)院急診科，廣東 河源 517000）

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床上常見的心律失常，尤其是在老年患者中，房顫的發(fā)生率在60歲以上人群中約為5%，在80歲以上患者中為20%，而在有高血壓的老年患者中房顫的發(fā)生率最高，約為 30%，可能與高血壓引起左心舒張功能障礙、左心房壓力增高、心房肌纖維化等有關(guān)，高血壓不但是房顫的獨立危險因素，也是房顫患者發(fā)生腦卒中的主要危險因素[1]。隨著我國人口迅速老齡化，高血壓病合并房顫的患者也將迅速增多，因此降壓治療與房顫發(fā)生的關(guān)系是目前醫(yī)學研究的熱點和難點。近年來越來越多研究證據(jù)[2-6]表明，在高血壓、冠心病并發(fā)房顫的機理中，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）發(fā)揮著重要作用，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibition，ACEI）能抑制 AngⅡ，從而阻斷房顫病理生理學改變的中心環(huán)節(jié)，預防房顫的發(fā)生。筆者采用對照研究的方法觀察貝那普利聯(lián)合胺碘酮治療老年高血壓伴房顫患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年6月至2011年1月河源市中醫(yī)院收治的84例老年（年齡≥60歲）原發(fā)性高血壓伴持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者。均符合2005年《中國高血壓防治指南》診斷標準，同時所有患者均經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫。排除標準：1）除外繼發(fā)性高血壓以及伴有冠心病、病竇綜合征、瓣膜性心臟病、肺部疾病、甲狀腺功能亢進癥、電解質(zhì)紊亂和存在其他原因可引起房顫的患者；2）除外未能順利完成規(guī)定療程的患者。入選的84例患者經(jīng)藥物、電復律或自行復律后按年齡、性別及高血壓程度分層，采用隨機數(shù)字表法分為2組：治療組 42 例，男 28 例，女 14 例，年齡（60．3±12．9）歲，其中高血壓 1 級 17 例，2 級 19 例，3 級 6例；對照組 42 例，男 30 例，女 12 例，年齡（59．8±11．2）歲，其中高血壓 1 級 18 例，2 級 19 例，3 級 5例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：恢復竇律當天開始，給予胺碘酮（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：090702）0．2 g，q 8 h，1 周后減為 0.2 g，q 12 h，第 3 周后減為 0.2 g，qd；同時加用貝那普利 （上海新亞閔行有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：091001）10 mg，qd，控制血壓。

對照組：恢復竇律當天開始，給予胺碘酮治療，方法同治療組，同時加用氨氯地平（南通久和藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20090704）5～10 mg·d-1控制血壓。

2組在貝那普利、氨氯地平降壓的基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體血壓控制情況適當加減雙氫克尿噻、美托洛爾（倍他樂克），并針對原發(fā)生高血壓進行相應(yīng)治療。所有患者恢復竇律前后均給予阿司匹林預防血栓。2組療程均為18個月。

1.3 隨訪及觀察指標

2組患者隨訪18個月，每個月電話或門診隨訪，記錄房顫發(fā)作的次數(shù)和每次持續(xù)時間。每3個月做1次心電圖或動態(tài)心電圖，檢測是否有房顫復發(fā)。若患者出現(xiàn)心悸、胸悶等不適，立即來院行心電圖檢查。統(tǒng)計治療后6、12、18個月的竇性心律維持情況。同時每次隨訪記錄1次血壓，計算平均血壓。隨訪期間觀察心腦血管事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組治療后竇性心律維持情況比較見表1；2組治療前后血壓變化比較見表2。

在治療期間對照組猝死1例，非房顫性心律失常1例，腦卒中1例，心腦血管事件發(fā)生率為7.1%；治療組急性心力衰竭 1例，腦卒中 1例，心腦血管事件發(fā)生率為4.9%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0．05）。

表1 治療后2組竇性心律維持率比較

表2 2組治療前后血壓比較 ±s，p/kPa

表2 2組治療前后血壓比較 ±s，p/kPa

◇P<0.05與同組治療前相比；*P>0.05與對照組治療后相比。

組別 n 時間治療組 42 治療前 21.2±1.3 12.4±1.1治療后 17.5±1.5◇﹡ 10.5±1.2◇﹡對照組 42 治療前 20.8±1.4 12.2±1.2治療后 17.6±1.4◇ 10.9±1.0◇收縮壓 舒張壓

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，隨著我國風濕性心臟病的發(fā)病率的下降，由風心病引起的房顫呈下降的趨勢，而由高血壓等疾病導致的房顫卻不斷增加。高血壓病使房顫的發(fā)生率明顯增加，據(jù)統(tǒng)計，納入AFFIRM研究的房顫患者中，有高血壓病史的高達71%[7]。房顫主要發(fā)生在有高血壓等疾病的老年人，同時老年人心房間質(zhì)不同程度的纖維化導致房內(nèi)傳導的不均一性，有利于房顫的發(fā)作和維持，所以老年高血壓病患者房顫發(fā)生率可明顯增加。

胺碘酮用于房顫復律及復律后竇律維持，其療效和安全性已得到公認，但抗心律失常藥不能完全遏制房顫的進展[8]，因而最終導致房顫復發(fā)，這也是目前治療此類房顫的難點。但近年來有研究結(jié)果證實房顫復發(fā)是心房電重塑與結(jié)構(gòu)重塑的結(jié)果，而電重塑與結(jié)構(gòu)重塑的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活密切相關(guān)[9]。 高血壓患者多數(shù)伴有全身或局部RAS激活，因而導致AngⅡ增加，有研究[10]顯示，AngⅡ增加，使心房肌細胞上的AT1受體上調(diào)及 AT2受體下調(diào)，促進細胞外基質(zhì)蛋白的積聚及心房纖維化，從而導致心房正常傳導功能的改變和心房有效不應(yīng)期的縮短，即形成心房電重構(gòu)；另外，RAS在房顫的解剖重構(gòu)中可能也起了較重要的作用，RAS可刺激心臟纖維細胞合成膠原纖維并可抑制膠原酶的活性，從而導致心房間質(zhì)纖維化。Gotte等[11]報道，房顫患者心房組織內(nèi)血管緊張素及細胞外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶（EPK）表達增加。 Li等[12]對狗的心室給予快速心臟起搏，通過心衰機制制造了房顫動物模型，研究發(fā)現(xiàn)此種動物模型的心房有局部傳導減慢、心房間質(zhì)呈現(xiàn)纖維化、心房組織內(nèi)的血管緊張素濃度及有絲分裂原活性蛋白激酶（MAPKS）表達明顯增加。以上研究結(jié)果表明，血管緊張素誘發(fā)了房顫患者的心房纖維化，參與了房顫時心房的解剖重構(gòu)。

ACEI可能通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，降低AngⅡ生成，減輕房顫導致的心房電重構(gòu)和相對延長有效不應(yīng)期，從而縮短心房的復極時間及減輕復極的不均一性，使心房的電生理離散度降低。同時,可通過抑制 AngⅡ和醛固酮而抑制心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)。因此，ACEI可能通過阻止心房的電重構(gòu)和解剖重構(gòu)，從而減少房顫的發(fā)生或復發(fā)。 L’Allier等[13]對一項關(guān)于高血壓的大規(guī)模臨床試驗進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用 ACEI的患者相比服用鈣離子拮抗劑的患者新發(fā)房顫的危險性明顯降低。Madrid等[14]對 7個評價 ACEI和 ARB預防房顫發(fā)生的隨機對照臨床試驗進行了薈萃分析，結(jié)果顯示ACEI和ARB比對照組房顫的發(fā)生率顯著降低，說明ACEI和ARB能明顯降低房顫發(fā)生或復發(fā)的危險。本資料也顯示貝那普利聯(lián)合胺碘酮治療18個月后能明顯降低老年性高血壓合并房顫的復發(fā)。

ACEI雖不是抗心律失常藥物，但已有證據(jù)表明ACEI可以減輕慢性房顫時心房肌電重構(gòu)和解剖重構(gòu)[15]，因此ACEI可以用來治療和預防房顫的復發(fā)，這為臨床治療原發(fā)性高血壓合并房顫及預防復發(fā)提供了新的思路和途徑，值得進一步的研究。

[1] 孫藝紅，胡大一.高血壓與心房顫動[J].中國醫(yī)藥導刊，2004，6（4）：264-266.

[2] 李文安.胺碘酮和貝那普利聯(lián)合治療陣發(fā)性心房顫動的臨床觀察[J].當代醫(yī)學，2010，16（31）：3-4.

[3] 凌云，吳紅玲，王芳，等.胺碘酮聯(lián)合貝那普利治療陣發(fā)性心房顫動療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（1）：148-149.

[4] 陳美琳.貝那普利聯(lián)合胺碘酮治療慢性心力衰竭合并室性心律失常 43 例[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（11）：23-24.

[5] 楊琴.貝那普利聯(lián)合胺碘酮對特發(fā)性房顫復竇律后的維持作用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（19）：61-62.

[6] 劉積倫，王玉君，高愛紅，等.貝那普利聯(lián)合胺碘酮治療高血壓病伴陣發(fā)性心房顫動臨床研究[J].河北醫(yī)科大學學報，2008，29（4）：561-562.

[7] Davies M D，Pomerance A．Pathology of atrial fibrillation in rnan[J].Br Heart J，1972，34：520-525.

[8] 孫藝紅,胡大一，李運田，等.陣發(fā)性心房顫動進展為永久性心房顫動的臨床觀察[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18（1）：24-26.

[9] Fearon E R，Vogelstein B．A genetic model for colorectal tumorigenesis[J].Cell，1990，61（5）：759-767．

[10] Goette A，Amdt M，Rocken C，et al.Regulation of angiotensinⅡreceptor subtypes during atrial fibrillation in human[J].Circulation，2000，101（23）：2678-2681.

[11] Gotte A,Staack T,Rocken C,et al.Increased expression of etracellular signal-regrlated kinase and angiotension-converting enzyme in human atrial during atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol，2000,35:1669-1677.

[12] Li D,Shinagawa K,Pang L,et al.Effect of angiotensionconverting enzyme inhibition on the development of the atrial fibrillation substrate in dogs with ventricular tachypancing-induced congestivee eart failure[J].Circulation,2001,104：2608-2614.

[13] L’Allier P L，Ducharme A，Keller P F，et al.Angiotensin-converting enzyme inhi-bition in hypertensive patients is associatedwith a reduction in the occurrence of atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol，2004，44：159-164.

[14] Madrid A H，Peng J，Zamora J，et al.The role of angiotensin receptor blockers and/or angiotensin converting enzyme inhibitors in the prevention of atrial fibrillation in patients with cardiovascular diseases:meta－a－nalysis of randomized controlled clinical trials[J].Pacing Clin Electrophysiol，2004，27（10）：1405-1410.

[15] 戴友平,王祥.心房顫動心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)研究進展[J].心血管病學進展,2004,25（1）:46-49.