陳 春，李江龍，劉繼波，熊飛龍

（貴州省興義市人民醫(yī)院脊柱外科 562400）

頸前路減壓植骨融合術已成為治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的有效方法。經前路減壓的主要方式有經椎間隙椎間盤摘除術以及椎體次全切除減壓術［1］。迄今為止，2種方法各自的優(yōu)缺點尚有爭議［2－3］?，F(xiàn)將本院收治的無骨折脫位型頸脊髓損傷患者27例的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2010年3月本院收治的無骨折脫位型頸脊髓損傷患者27例，其中，男16例，女11例；年齡28～71歲，平均48.12歲。道路交通傷14例，跌傷5例，墜落傷4例，重物壓傷4例。27例傷前均無臨床癥狀，傷后出現(xiàn)頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，中央型脊髓損傷10例，所有患者頸脊髓損傷程度按美國脊髓損傷協(xié)會分級評價標準：A級0例，B級6例，C級11例，D級10例，E級0例。患者C4～5、C5～6、C6～7或 C4～6、C5～7行經椎間盤間隙減壓植骨融合內固定術共計12例，經椎體次全切除減壓植骨內固定術15例。

1.2 方法 （1）影像學檢查。本組術前均行X線片和MRI檢查。X線片檢查均未見頸椎骨折脫位。MRI檢查：脊髓水腫14例，脊髓出血或血腫7例，脊髓軟化或空洞6例；24例存在頸椎間盤損傷、突出，其中單節(jié)段椎間盤突出7例，兩節(jié)段椎間盤突出17例；4例有前縱韌帶損傷的影像表現(xiàn)。（2）手術方法。①經椎間盤間隙減壓植骨內固定術：切除退變突出的椎間盤，保留軟骨終板至軟骨下滲血，撐開狹窄的椎間隙，清除相鄰椎體后緣增生的骨贅。沖洗止血后植入自體髂骨，鋼板鎖定［4］。②經椎體次全切除減壓植骨內固定術：首先切除退變突出的上下椎間盤，切除椎體大部分，帶鉤剝離子輔助下切除增生肥厚的后縱韌帶，咬除椎體后緣及相鄰椎體后緣增生的骨贅，減壓范圍至兩側鉤椎關節(jié)內側，沖洗止血后植入預裝自體碎骨的鈦網或自體髂骨，鋼板固定。（3）術后處理。神經營養(yǎng)藥物2～3個月，給予激素脫水7d，預防性使用抗菌藥物24h，24～48h拔出引流皮片，在頸圍保護下鼓勵早日坐立或下地活動，頸部制動3個月。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，患者入院時和末次隨訪時的脊髓神經功能分級行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者隨訪時間20～28個月，平均23.24個月，所有患者獲得骨性融合（圖1～2），內固定物無松動和斷裂，患者末次隨訪時脊髓神經功能分級：A級0例，B級0例，C級2例，D級12例，E級13例，所有患者終末隨訪時神經系統(tǒng)癥狀較入院時均有不同程度改善。

圖1 患者椎間隙減壓植骨術前MRI表現(xiàn)和術后X線影像學表現(xiàn)

圖2 患者椎體次全切鈦網植骨內固定術前、后影像學表現(xiàn)

3 討 論

自1982年Pang和Wilberger將無骨折脫位頸脊髓損傷列為脊髓損傷的一種類型，隨著MRI的普及，對此類損傷有了更深入的認識［5］。此類損傷多見于成人，是在原有頸椎疾患的基礎上發(fā)生的，頸椎疾患導致椎管儲備間隙明顯減少，加上外力造成的直接損傷，過伸性損傷及屈曲壓縮過伸型是其損傷機制，突出的椎間盤骨贅、后縱韌帶黃韌帶或椎體瞬間輕微的位移，致頸脊髓損傷出現(xiàn)相應的神經功能障礙［6－7］。

3.1 MRI對頸脊髓損傷的重要價值 MRI檢查是診斷無骨折脫位型頸脊髓損傷最有效的手段。在傷后早期，就可明確脊髓損傷、脊髓受壓部位、椎管內變化等表現(xiàn)；脊髓損傷晚期的可有判斷脊髓信號改變等。即可提高診斷符合率，而且對定位明確責任椎間盤或椎體起到決定性的作用，利于指導手術方式和減壓范圍的確定，并為神經功能恢復的預測提供了依據［8］。

3.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷患者的手術目的 當脊髓損傷后，立即出現(xiàn)原發(fā)性脊髓損傷，隨后出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。治療的目的在于防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害，有效地減壓和增加脊髓的容積，保守治療無法改變，采用手術治療即可徹底解除脊髓的壓迫因素，充分地改善脊髓血液循環(huán)，為脊髓功能的恢復創(chuàng)造條件，防止或減少脊髓的繼發(fā)性損傷。

3.3 兩種經前路減壓手術方式的選擇 前路減壓問題，無骨折脫位型頸脊髓損傷常發(fā)生于年齡較大的人群，因此前路減壓可以直接解除前方以椎間盤突出為基礎合并骨贅韌帶增生等所導致的壓迫，對于局限性頸脊髓腹側的壓迫，無骨折脫位型頸脊髓損傷患者通過手術治療可以獲得神經功能的改善［9］。前路手術減壓的方法是依據無骨折脫位頸脊髓損傷患者脊髓受壓程度來選擇的手術方法，臨床上常依據患者的X線及MR的定位和患者的表現(xiàn)來決定手術的方式和范圍。臨床采用前路頸椎間盤切除植骨融合固定術或前路椎體次全切除植骨融合固定術，如何決定需要呢？應關注的是致壓物的部位和性質，如術前影像學證實致壓物存在骨化、或椎體后緣骨贅增生明顯，甚至硬脊膜有骨化現(xiàn)象即為硬性壓迫時則應采取果斷的決策，或者有椎體后緣的骨贅、或椎間盤已經破入硬膜下時，采取椎體次全切以達到徹底減壓為脊髓恢復提供有利的條件，本組采取不同的兩種前路手術減壓重建的方式，均獲得功能的改善［10］。

總之，對于無骨折脫位型頸脊髓損傷，依據頸椎椎間盤突出及椎體后緣對脊髓的壓迫程度等因素及術中的因素來選擇個體化的前路減壓手術方法，得到較滿意的效果。

［1］ 潘劍成，昌宏，林鴻，等.頸椎骨折脊髓損傷術后并發(fā)呼吸道梗阻使用纖維支氣管鏡吸痰灌洗的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（1）：73－74.

［2］ 黃祖珍.頸脊髓損傷致尿崩癥22例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（4）：375－376.

［3］ 何斌，蔡小軍，韓建華，等.頸后路單開門椎管擴大成形術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的療效［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12（8）：691－692.

［4］ 陳景春，竇洪磊，方軍，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術治療［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（14）：55－56.

［5］ 武文杰，陳海，黃德征，等.成人無骨折脫位型頸脊髓損傷的治療進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（9）：776－778.

［6］ 詹翼，吳增暉，章凱，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷3種金屬置入物療效觀察［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（22）：4135－4138.

［7］ 焦新旭，馮世慶，王沛，等.天津市553例頸脊髓損傷患者的流行病學分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（9）：725－730.

［8］ 肖文德，陳建庭，高輝，等.老年無骨折脫位型頸脊髓損傷23例手術治療［J］.中國老年學雜志，2011，31（18）：3615－3616.

［9］ 孫邦建，何磊，段澤敏.無骨折脫位型頸脊髓損傷的治療分析［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（10）：1273－1274.

［10］項惠燦，葉君健，歐國潮，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術治療［J］.實用骨科雜志，2011，17（4）：301－303.