羅應斌，羅應香，吳靜妮，張吉美，付 慧

（貴州省銅仁市第一人民醫(yī)院放射科 554300）

異位妊娠（ectopic pregnancy）是婦科常見的急腹癥之一，系指受精卵在宮腔以外著床，俗稱“宮外孕”。其發(fā)病率逐年升高［1］，傳統(tǒng)的婦科手術(shù)治療盡管療效顯著，但仍然致使多數(shù)未婚先孕、已婚未育女性飽嘗失去生育功能的痛苦。近年來，本院采用經(jīng)子宮動脈血管內(nèi)介入治療異位妊娠36例獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年8月至2012年5月經(jīng)子宮動脈血管內(nèi)介入治療異位妊娠患者36例，年齡18～32歲，平均25歲；未育患者21例，已育患者15例；輸卵管妊娠33例，宮頸妊娠2例，子宮瘢痕部位妊娠（并帶環(huán)）1例。曾患輸卵管妊娠經(jīng)手術(shù)切除一側(cè)輸卵管6例（均為未育患者）；孕齡為42～65d。臨床表現(xiàn)以停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道流血為主。實驗室檢查：尿HCG均為陽性，血HCG均增高達245～32 576U／L（血HCG正常值為0～10U／L）。超聲檢查：36例異位妊娠患者均未破裂，其中右側(cè)附件混合性占位包塊16例，左側(cè)附件混合性占位包塊17例；宮頸部位異常回聲見妊娠囊2例；子宮瘢痕部位包塊1例；最大包塊為53mm×64mm，最小包塊為14mm×22mm；內(nèi)見胚芽及心芽搏動9例，本組病例均見血流頻譜信號。

1.2 設(shè)備與材料 美國GE Innova 3100－IQ平板數(shù)字減影血管造影（DSA）儀器，泰爾茂導管、導絲、穿刺鞘組，非離子型對比劑，氨甲蝶呤（MTX），明膠海綿。

1.3 手術(shù)指征 經(jīng)查血及腹部超聲明確診斷為異位妊娠且孕囊未破裂，包塊小于5cm；孕齡小于9周［2］；未婚未育患者；有宮外孕手術(shù)史者均列為手術(shù)適應證。對碘過敏、心肝腎功能不全、糖尿病患者及嚴重凝血功能障礙者均列為手術(shù)禁忌證。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準備 與患者談話并簽署介入手術(shù)同意書，腹股溝區(qū)備皮，碘皮試，保留靜脈通道。

1.4.2 手術(shù)方法 患者仰臥于血管造影手術(shù)臺上，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger′s技術(shù)行股動脈穿刺，在透視監(jiān)視下經(jīng)血管鞘將5F亞西諾導管或Cobra導管（必要時用子宮動脈造影導管）超選擇插至患側(cè)子宮動脈，經(jīng)減影確認孕囊供血動脈后，經(jīng)導管緩慢注入用生理鹽水100mL稀釋后的MTX 75～100 mg，再用明膠海綿顆粒經(jīng)導管行子宮動脈栓塞，復查造影證實孕囊未顯影且子宮動脈栓塞滿意后，用相同方法行對側(cè)子宮動脈造影及必要時栓塞術(shù)。本組2例宮頸妊娠及1例子宮瘢痕部位妊娠均行雙側(cè)子宮動脈血管內(nèi)介入治療，用MTX 100mg分雙側(cè)注入后再行子宮動脈栓塞。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)畢拔鞘后穿刺點用繃帶加壓包扎，術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動24h，注意觀察肢體皮溫及足背動脈搏動情況；同時給予抗感染、水化治療；定期復查超聲及血HCG；其中2例宮頸妊娠患者分別于介入術(shù)后5、7d行清宮處理，并經(jīng)病理檢查證實為宮頸異位妊娠。

1.4.4 療效判定標準 （1）術(shù)后7d查血 HCG值下降大于30%，腹痛明顯緩解，陰道流血停止，盆腔包塊較術(shù)前縮小，為療效顯著；（2）術(shù)后15～28d查血HCG值下降小于30%，臨床癥狀消失，盆腔包塊縮小小于30%，為有效；術(shù)后14d查血HCG值升高或無下降，臨床癥狀無明顯改善，盆腔包塊無縮小或盆腔積血，為無效。

2 結(jié) 果

2.1 DSA表現(xiàn) 33例輸卵管妊娠患者中，造影示28例患側(cè)子宮動脈主干明顯增粗、扭曲，輸卵管區(qū)可見孕囊染色灶，栓塞后造影示子宮動脈閉塞，對側(cè)子宮動脈造影未見參與孕囊供血；5例均見雙側(cè)子宮動脈增粗、扭曲，見明顯孕囊染色灶，以患側(cè)子宮動脈供血為主，經(jīng)導管灌注殺胚藥物后行雙側(cè)子宮動脈栓塞（圖1～6）；2例宮頸妊娠及1例子宮瘢痕部位妊娠造影示雙側(cè)子宮動脈稍增粗，其分支增多，仍可見孕囊染色，雙側(cè)均參與供血（圖7～8），栓塞后造影示雙側(cè)子宮動脈閉塞。

圖1 插管至左側(cè)髂內(nèi)動脈減影示左側(cè)子宮動脈增粗、扭曲

圖2 超選擇插管至左側(cè)子宮動脈減影示左側(cè)子宮動脈明顯增粗、扭曲，見孕囊染色灶

圖3 經(jīng)導管緩慢注入MTX并用明膠海綿顆粒在透視下行子宮動脈栓塞后，減影示左側(cè)子宮動脈栓塞良好

圖4 再次插管至右側(cè)髂內(nèi)動脈減影示右側(cè)子宮動脈增粗、扭曲

圖5 超選擇插管至右側(cè)子宮動脈減影示右側(cè)子宮動脈明顯增粗、扭曲，參與左側(cè)孕囊供血

圖6 經(jīng)導管緩慢注入MTX并用明膠海綿顆粒在透視下行子宮動脈栓塞后，減影示右側(cè)子宮動脈栓塞良好

2.2 療效評價 本組36例患者，均無明顯手術(shù)并發(fā)癥。其中，35例患者均一次性治療成功，治愈率達97.2%，術(shù)后5～21d早孕反應及腹痛癥狀消失；5例患者伴有不規(guī)則陰道流血于術(shù)后1～3d停止；每7d復查血HCG，35例血HCG均明顯下降，18例于7～14d血HCG降至正常，9例于21～28d血HCG降至正常，8例于42～56d血HCG降至正常；每2周復查腹部超聲，15d包塊明顯縮小25例，30d包塊消失23例，45～60d包塊消失12例。27例患者于術(shù)后1個月恢復月經(jīng)，8例患者于術(shù)后2個月恢復月經(jīng)。另1例為子宮瘢痕部位妊娠并帶環(huán)受孕患者，術(shù)后血HCG下降緩慢，包塊無明顯縮小，于術(shù)后24d出現(xiàn)下腹劇痛，急診超聲提示包塊較術(shù)前稍有增大，盆腔見少量積血聲像圖表現(xiàn)，后穹窿穿刺抽出不凝血約5mL；患者為駝背殘疾并剖宮產(chǎn)術(shù)后，其家屬拒絕開腹手術(shù)，急診重復介入治療，減影提示雙側(cè)子宮動脈未顯示，右側(cè)膀胱動脈分支增粗、增多，超選擇插管至右側(cè)膀胱動脈經(jīng)導管緩慢注入明膠海綿顆粒栓塞。術(shù)后2d腹部癥狀消失，15d血HCG值正常，包塊明顯縮小，患者要求出院，隨訪患者出院后無任何不適，2個月后月經(jīng)正常。有生育要求患者建議術(shù)后第3個月于月經(jīng)干凈后3～7d作子宮輸卵管造影檢查，共27例本科檢查，其中雙側(cè)輸卵管通暢14例，雙側(cè)輸卵管通而不暢7例，單側(cè)輸卵管閉塞并單側(cè)通而不暢（均為曾因輸卵管妊娠行手術(shù)切除患者）6例。

圖7 2－DSA造影示雙側(cè)子宮動脈稍增粗，其分支增多，可見孕囊染色，雙側(cè)均參與供血（宮頸妊娠患者1）

圖8 2－DSA造影示雙側(cè)子宮動脈稍增粗，其分支增多，可見孕囊染色，雙側(cè)均參與供血（宮頸妊娠患者2）

3 討 論

異位妊娠按受精卵種植的部位不同可分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、子宮瘢痕部位妊娠及腹腔妊娠等，是婦科的常見病、多發(fā)病。其中輸卵管妊娠最常見，占90%～95%［3］，宮頸妊娠據(jù)報道既往發(fā)生率約為0.08%～0.40%，占異位妊娠的1%左右［4－5］。近年來，隨著宮腔操作的增多和助孕技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病率有明顯上升的趨勢。由于剖宮產(chǎn)率的升高，子宮瘢痕妊娠發(fā)生病例已相對增多。

經(jīng)血管內(nèi)介入治療異位妊娠是指經(jīng)子宮動脈灌注殺胚藥物（MTX）后再用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈的一種方法。其特點是靶血管內(nèi)藥物濃度高，達到快速殺胚目的，阻斷孕囊血供，能有效預防孕囊破裂，但又不會導致子宮缺血壞死［6－7］。輸卵管妊娠采用血管內(nèi)介入治療后能保留輸卵管解剖結(jié)構(gòu)的完整性，可以降低再次異位妊娠的發(fā)生率［8］。術(shù)中必須行雙側(cè)子宮動脈造影，以避免對側(cè)子宮動脈參與孕囊供血而導致療效欠佳甚至無效。本組33例輸卵管妊娠患者均經(jīng)雙側(cè)子宮動脈造影，其中5例發(fā)現(xiàn)對側(cè)子宮動脈參與供血，占15.2%。宮頸妊娠因?qū)m頸管壁結(jié)構(gòu)的特殊性，當宮頸妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)時，容易引起難以控制的大出血，從而導致子宮切除的嚴重后果［9－10］。宮頸妊娠采用雙側(cè)子宮動脈栓塞后再行清宮術(shù)處理，能有效防止大出血，本組2例患者療效確切，無明顯并發(fā)癥。子宮瘢痕妊娠的危險性仍然是治療過程中容易發(fā)生大出血，是異位妊娠中的嚴重類型［11－12］。本組1例患者，采用重復血管內(nèi)介入治療，首次治療效果差，出現(xiàn)腹部疼痛、盆腔積血，復查包塊無縮小、HCG無明顯下降，DSA檢查發(fā)現(xiàn)膀胱動脈參與供血，重復介入治療后，療效滿意。

傳統(tǒng)的婦科開刀手術(shù)治療異位妊娠不僅影響美觀，更為重要的是失去生育功能，特別是曾患輸卵管妊娠經(jīng)手術(shù)切除一側(cè)輸卵管患者。據(jù)文獻報道［13－15］，腹腔鏡下治療異位妊娠療效確切，成功率高，宮內(nèi)妊娠率高，不孕率及再次異位妊娠率低。且具有損傷小、符合美容要求、術(shù)后恢復快。與經(jīng)子宮動脈血管內(nèi)介入治療比較，仍然存在著一定的手術(shù)創(chuàng)傷及全麻風險。

總之，經(jīng)子宮動脈血管內(nèi)介入治療異位妊娠療效確切，不留瘢痕，可重復治療，能有效保留生育功能及預防致命性大出血，值得推廣應用。

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