佘 先，李仁舉，冉 強(qiáng)，謝江凌，林 杰，楊 輝，杜 虎

（1.重慶市黔江中心醫(yī)院泌尿外科 409000；2.重慶市第三人民醫(yī)院泌尿科 400014）

乳糜尿?yàn)橐慌R床癥狀性診斷，多見于晚期班氏絲蟲感染的并發(fā)癥。后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是目前較成熟的治療乳糜尿的手術(shù)方法。本文將2006年1月至2012年4月黔江中心醫(yī)院施行后腹腔鏡腎脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的38例患者與同期行脂肪囊內(nèi)途徑腎臟完全或次全游離腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的73例患者進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)不同術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者111例，其中，男60例，女51例，年齡35～76歲，平均（55.0±18.6）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）15～28 kg／m2，平均（19±2.4）kg／m2。乳糜尿病史0.5個(gè)月至40年，平均30年。主要表現(xiàn)有不同程度的乳糜尿、乳糜血尿、消瘦、貧血等，均在高脂飲食、飲酒、勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)后乳糜尿出現(xiàn)或加重。所有患者術(shù)前行尿乳糜試驗(yàn)為陽(yáng)性，脂肪餐后膀胱鏡定位檢查確定乳糜尿來(lái)源，證實(shí)來(lái)源于左側(cè)50例、右側(cè)54例，雙側(cè)7例。所有手術(shù)患者按照國(guó)際麻醉5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行麻醉前評(píng)分（ASA），其中Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)73例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者采用全麻，健側(cè)臥位，抬高腰橋，三孔技術(shù)及后腹腔氣腹制備參見Zhang等［1］報(bào)道的方法。（1）腎脂肪囊外途徑（Ⅰ組）：進(jìn)入腹膜后間隙，沿腰肌旁切開腎周筋膜，于腰肌表面向腹側(cè)推開腎周脂肪囊，在脂肪囊外尋找并顯露腎動(dòng)脈及血管鞘，可見增粗淋巴管，將其與腎動(dòng)脈鞘及脂肪結(jié)締組織一并切斷；較粗的淋巴管上鈦夾夾閉后切斷，細(xì)小淋巴管（≤0.2cm）電凝后切斷。于腎動(dòng)脈深面稍下方顯露腎靜脈，同法處理腎靜脈旁含淋巴管的脂肪及結(jié)締組織。其上方游離至腎上腺平面，不需游離到腎上極。同一平面游離輸尿管上段，在腎脂肪囊外游離腎下極，以能顯露腹側(cè)腎蒂為止，打開腹側(cè)腎靜脈鞘，在同一平面切斷包含淋巴管的脂肪及結(jié)締組織，腎動(dòng)靜脈之間組織在抬高腎下極情況下均能完全顯露后切斷（圖1）。（2）腎脂肪囊次全或完全游離途徑（Ⅱ組）：同Ⅰ組方式尋找及處理腎動(dòng)脈旁含淋巴管的脂肪及結(jié)締組織，打開腎脂肪囊，游離輸尿管上段，先于腎表面游離腎下極，在腎包膜外間隙完全游離裸露腎臟，完整顯露腎蒂；同Ⅰ組方式切斷包含淋巴管的脂肪及結(jié)締組織，將腎上極包膜與腰肌縫合固定腎臟，防止腎下垂。次全游離者保留腎上極部分脂肪囊，防止腎下垂，不需固定腎臟（圖2）。

圖1 腎脂肪囊外途徑（Ⅰ組）

圖2 腎脂肪囊次全或完全游離途徑（Ⅱ組）

1.2.2 效果評(píng)價(jià) 手術(shù)方式隨機(jī)分為腎脂肪囊外途徑（Ⅰ組）和腎脂肪囊次全或完全游離途徑（Ⅱ組）。比較兩組患者年齡、性別、患側(cè)、BMI、ASA、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、放置引流管時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等指標(biāo)間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA評(píng)分及患病部位方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥的比較 兩組患者手術(shù)均獲成功。其中Ⅱ組中1例因術(shù)中與周圍組織粘連較重分離困難，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；1例經(jīng)脂肪囊完全游離途徑術(shù)后切口出現(xiàn)紅腫及滲液等感染征象，經(jīng)抗感染、換藥及局部熱療后切口愈合良好。Ⅱ組隨訪2年后，有5例出現(xiàn)腎下垂，其中2例出現(xiàn)不同程度血尿、腰痛，經(jīng)指導(dǎo)休息及對(duì)癥治療后癥狀緩解；2例（2.7%）術(shù)后隨訪6個(gè)月出現(xiàn)乳糜尿復(fù)發(fā)，其中1例不愿行進(jìn)一步手術(shù)，經(jīng)指導(dǎo)發(fā)作期間臥床休息、忌食高脂飲食和劇烈活動(dòng)、多飲水等保守治療后癥狀緩解。另1例經(jīng)開放手術(shù)，術(shù)中于腎動(dòng)、靜脈間見一淋巴管殘留，予結(jié)扎后乳糜尿消失，后續(xù)隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)。其余患者手術(shù)效果滿意。

Ⅰ組中所有患者隨訪無(wú)乳糜尿復(fù)發(fā)，術(shù)后乳糜尿消失，乳糜尿定性試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。脂肪囊外途徑手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、放置引流管時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等方面均優(yōu)于脂肪囊內(nèi)途徑手術(shù)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

▲：P＜0.05，與Ⅱ組比較。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后鎮(zhèn)痛率（%）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）放置引流管時(shí)間（d）術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）復(fù)發(fā)率（%）Ⅰ組 38 91.6±23.8▲ 12.2±3.8▲ 2.8±1.1▲ 30.1±9.9▲ 1.9±0.8▲ 16.2±2.6▲ 6.8±2.1▲0Ⅱ組 73 127.9±54.5 32.8±5.3 8.9±3.4 48.8±8.7 3.3±1.7 18.9±1.2 9.8±2.7 2.7

3 討 論

乳糜尿大多由絲蟲病引起，少數(shù)可由淋巴管炎、損傷、腫瘤等內(nèi)部或外來(lái)壓迫使淋巴引流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，使淤滯的淋巴液向腎盞穹窿部淋巴管擴(kuò)張破潰進(jìn)入尿液，造成乳糜漏致乳糜尿；腎內(nèi)與淋巴伴行的毛細(xì)血管在腎乳頭部破潰可出現(xiàn)乳糜血尿［2］。在感染絲蟲病大多5～20年后發(fā)病，以中老年人多見，多在勞累、受涼、劇烈運(yùn)動(dòng)及高脂肪餐后發(fā)病，并與體位有一定相關(guān)性。隨著絲蟲病的基本消滅，該類病例越來(lái)越少［3］。本研究患者平均發(fā)病年齡在55歲左右，長(zhǎng)期乳糜尿發(fā)作使脂肪、蛋白丟失，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，給患者帶來(lái)巨大心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可喪失勞動(dòng)力，因此，采取積極的治療措施極其重要。

乳糜尿治療方法很多，自1952年Katamine首次報(bào)道腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿以來(lái)，大量研究報(bào)道經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療乳糜尿能取得良好效果［4－7］。多數(shù)學(xué)者采用脂肪囊內(nèi)途徑，由于需完全游離腎臟，創(chuàng)傷仍較大。有文獻(xiàn)報(bào)道脂肪囊外行腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［8－9］。

腎臟淋巴系統(tǒng)分深淺兩組，淺組引流腎被膜，深組引流腎實(shí)質(zhì)，兩組淋巴管均與腎門淋巴結(jié)相通，由腎門進(jìn)出腎臟。本研究中，早期行傳統(tǒng)后腹腔鏡脂肪囊內(nèi)完全游離途徑腎蒂淋巴管剝脫術(shù)，完全剝離腎周脂肪囊，手術(shù)均獲成功［10］。為防止腎下垂，本研究于2008年始進(jìn)行保留腎上極3～5cm脂肪囊，術(shù)后不作腎臟固定，無(wú)1例復(fù)發(fā)。隨后對(duì)此術(shù)式進(jìn)一步改進(jìn)，僅游離腎中下部脂肪囊行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后效果肯定。于2009年始在上述術(shù)式上進(jìn)一步改進(jìn)，切開后層部分腎周筋膜后，完全保留腎周脂肪囊，完整保留腎臟被膜與附近器官韌帶，不做腎周淋巴管剝離結(jié)扎；保留腎周脂肪囊形成一保護(hù)層，游離腎臟少，與腎脂肪囊次全或完全游離途徑比較，腎臟相對(duì)固定，損傷小，防止了腎下垂及腎扭轉(zhuǎn)，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了手術(shù)時(shí)間。該術(shù)式術(shù)后患者清醒即可下床活動(dòng)，減輕患者臥床痛苦，腸功能恢復(fù)早，亦大大減少了住院費(fèi)用，隨訪3～24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。本研究與國(guó)內(nèi)陳仁富等［11］研究結(jié)果相吻合。

另外，本研究還顯示，脂肪囊外途徑行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，不僅療效肯定，而且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥方面均較傳統(tǒng)脂肪囊內(nèi)手術(shù)途徑少，可作為腎蒂淋巴管結(jié)扎手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。作者體會(huì)：（1）手術(shù)操作完全保留脂肪囊，腎蒂淋巴管游離、結(jié)扎均需處于同一平面；術(shù)中可在腎蒂背側(cè)、腹側(cè)處理后各放置一紗布條作參照，將腎下極抬高，觀察確無(wú)殘留后方可結(jié)束手術(shù)。（2）充分并盡量徹底結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈之間的淋巴結(jié)締組織是該手術(shù)關(guān)鍵。因腹腔鏡下部分淋巴管與腎靜脈區(qū)分困難時(shí)，可向近心端游離以鑒別是否為淋巴管，若出現(xiàn)漏扎易致乳糜尿復(fù)發(fā)。本研究中1例患者因術(shù)中將淋巴管誤認(rèn)為腎小靜脈未行結(jié)扎，術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)結(jié)扎后癥狀消失。（3）在結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈頭側(cè)淋巴管時(shí)，上極需結(jié)扎到腎上腺層面。（4）在打開腎周筋膜后游離脂肪囊時(shí)，為完整保留脂肪囊，盡量靠近腰肌向腹側(cè)鈍性游離，避免造成手術(shù)解剖紊亂。（5）分離腎蒂時(shí)滲血可放置紗布?jí)浩?，大多?shù)分鐘可止血，勿需反復(fù)電凝造成進(jìn)一步損傷或立即改開放手術(shù)。（6）術(shù)中出現(xiàn)腹膜損傷，若暴露困難，可再穿刺入一Trocar協(xié)助手術(shù)，不需縫合腹膜或轉(zhuǎn)開放手術(shù)。（7）肥胖患者行脂肪囊外途徑手術(shù)時(shí)，因脂肪多，可行部分脂肪組織切除或改次全性腎脂肪囊外途徑手術(shù)。

本研究證實(shí)，后腹腔鏡下腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿效果肯定，與脂肪囊內(nèi)手術(shù)途徑比較，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

［1］ Zhang X，Ye ZQ，Chen Z，et al.Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria［J］.J Urol，2003，169（3）：991－993.

［2］ 王仁輝，徐志偉，柳建發(fā)，等.絲蟲病的致病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.地方病通報(bào)，2007，22（2）：68－69.

［3］ 孫德建.中國(guó)絲蟲病防治成就［J］.中華流行病學(xué)雜志，1999，20（6）：328－330.

［4］ 袁博，楊錦建，賈占奎，等.后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)治療乳糜尿［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（2）：165－169.

［5］ 陳勇，張海濱，刁偉霖，等.后腹腔鏡與開放腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿療效分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（2）：121－123.

［6］ 金億里，汪朔，周長(zhǎng)春，等.后腹腔鏡與開放式腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效比較（附46例報(bào)告）［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（11）：995－997.

［7］ 王緒雷，金訊波.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿（附14例報(bào)告）［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（8）：831－833.

［8］ 張成靜，陳仁富，朱海濤，等.后腹腔鏡脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿［J］.江蘇醫(yī)藥，2008，34（7）：680－681.

［9］ 王峰業(yè)，李紹堂.經(jīng)脂肪囊外途徑后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿23例分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)版，2011，13（34）：90－91.

［10］曾家元，楊偉，龐友璦，等.腹膜后腹腔鏡與開放腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（14）：1534－1535，1538.

［11］陳仁富，朱海濤，張成靜，等.腹膜后鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿術(shù)式比較［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（11）：735－737.