黃尚書，梁偉新，羅莉蕓

（廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院普外科 528500）

近年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經(jīng)成為治療慢性結(jié)石性膽囊炎的首要選擇，而且手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于急性結(jié)石性化膿膽囊炎的治療［1］。盡管老年人主要臟器功能呈減退趨勢(shì)，甚至出現(xiàn)主要臟器功能不全，LC仍是首選，而不應(yīng)成為老年患者的禁忌證［2］。但對(duì)于老齡高危的急性結(jié)石性化膿性膽囊炎患者，選擇適合的手術(shù)時(shí)機(jī)、安全有效手術(shù)方式尤為重要。2010年以來(lái)本院行LC治療的高危老年急性結(jié)石化膿性膽囊炎患者76例，對(duì)其中部分病例先予以在超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流（perculaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），先控制炎癥后再擇期行LC術(shù)，以探討腹腔鏡手術(shù)治療高危急性結(jié)石性化膿性膽囊炎的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共76例，其中，男30例，女46例，年齡60～82歲，平均（71±18.2）歲。所有病例均有右上腹部疼痛急性發(fā)作病史，其中體溫大于或等于38℃者共60例；體查時(shí)右上腹部有明顯的壓痛，其中有明顯的局限性腹膜炎者53例，并均可以在體表捫及腫大的膽囊，墨菲氏征（＋）；20例鞏膜輕度黃染；實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí) WBC≥10.0×109／L，肝功能檢查示ALT、AST高于正常值者30例，總膽紅素高于正常值者32例，所有患者術(shù)前均行彩色B超、CT及術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽道造影等影像學(xué)檢查以排除膽總管結(jié)石。影像學(xué)檢查提示膽囊結(jié)石、膽囊腫大、膽囊壁增厚大于或等于5mm以上者56例，其中提示膽囊頸部或者壺腹部結(jié)石嵌頓者20例。合并糖尿病10例，慢性梗阻性肺病、慢性支氣管炎20例，肺炎、胸腔積液5例，冠心病、心律失常、陳舊性心肌梗死28例，高血壓病3l例，急慢性腎功能不全4例，陳舊性腦梗死3例，10例合并有2種以上疾病。術(shù)中膽囊穿刺或者術(shù)前經(jīng)皮膽囊穿刺先引流患者均抽出膿液并行細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后病理檢查證實(shí)為急性化膿性膽囊炎甚至為壞疽性膽囊炎。其中65例完成LC，其余11例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)切除膽囊。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 患者入院后按照是否接受PTGD分為常規(guī)急診LC者為A組和先接受PTGD后再擇期行LC術(shù)者為B組。其中，A組36例，患者在發(fā)病后72h內(nèi)接受LC術(shù)；B組40例，先穿刺引流，抗感染治療7～10d，待腹痛消失，各項(xiàng)檢查正常后再擇期行LC術(shù)。兩組患者間各項(xiàng)臨床資料指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 B超引導(dǎo)下局部麻醉經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流者，以8F豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)皮肝穿刺行膽囊引流，并將引流的膿性膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)。引流后繼續(xù)抗感染治療，并間斷經(jīng)導(dǎo)管沖洗膽囊，炎癥控制后擇期手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)采用常規(guī)的3孔法，視術(shù)中情況可改為4孔法。如果處理困難則中轉(zhuǎn)開腹行LC術(shù)。手術(shù)常規(guī)于Winslow孔放置引流管引流。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征消失，B超檢查結(jié)石明顯消失；顯效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，B超檢查結(jié)石數(shù)目明顯減少1／2以上或結(jié)石體積變小1／2以上；有效：癥狀、體征有所減輕，B超檢查結(jié)石較治療前減少或變??；無(wú)效：癥狀或體征無(wú)好轉(zhuǎn)或無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥（切口感染、肺炎、胸腔積液、膽漏、膽囊床積液）等觀察指標(biāo)計(jì)入分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間比較 全組患者均無(wú)死亡病例。其中A組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥為36.11%（13／36）；B組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥為15.00%（6／40），B組所有病例均成功行穿刺膽囊引流，并無(wú)膽漏、出血、血?dú)庑氐却┐桃鞑l(fā)癥發(fā)生，引流大約10d后再行LC術(shù)。兩組患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥有肺炎、雙側(cè)胸腔積液、切口感染、膽漏等，其中，肺炎最多，共14例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率比較

2.2 兩組患者療效比較 A組總有效率明顯低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較［n（%）］

3 討 論

膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎是臨床上常見(jiàn)的疾病，而急性化膿性膽囊炎的病因主要為結(jié)石梗阻，膽囊內(nèi)膽汁流出不暢所致，常容易導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔，形成腹膜炎甚至感染性休克［3］。急性結(jié)石性化膿性膽囊炎行LC手術(shù)已經(jīng)普遍開展，但中轉(zhuǎn)開腹率仍然高達(dá)35%［1］。膽囊結(jié)石的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增加而升高，一般在70歲以上的人群中發(fā)病率為13%～50%［2］，而老年人大多存在各種并發(fā)癥，如冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、心肺功能不全等疾病，易導(dǎo)致誤診且病情常表現(xiàn)為發(fā)展迅速。此時(shí)急診手術(shù)對(duì)高齡多病患者來(lái)說(shuō)是巨大的打擊，術(shù)后可并發(fā)肺炎等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大為增加，手術(shù)死亡和并發(fā)癥均較高。即使行開腹膽囊造瘺術(shù)，死亡率也達(dá)6%～20%［4］，主要的危險(xiǎn)來(lái)自對(duì)全身麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然手術(shù)治療尤其是腹腔鏡手術(shù)是急性結(jié)石性化膿性膽囊炎的常用治療方法，有時(shí)只能急診手術(shù)。但由于急性化膿性膽囊炎時(shí)膽囊壁及Calot三角、肝十二指腸韌帶等組織充血水腫明顯，膽囊局部與周圍粘連，甚至膽囊壞死穿孔，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。如果行腹腔鏡手術(shù)，則中轉(zhuǎn)開腹概率大［5－6］。目前，研究表明急性結(jié)石性化膿性膽囊炎發(fā)病后72h內(nèi)腹腔鏡手術(shù)成功概率大，但72h后隨時(shí)間延長(zhǎng)中轉(zhuǎn)開腹的概率明顯增高。如果急性期經(jīng)過(guò)治療緩解后，以后再擇期手術(shù)，則能夠明顯降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡手術(shù)的成功率與慢性膽囊炎相當(dāng)［7－9］。

雖然絕大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為急性結(jié)石性化膿性膽囊炎適宜“早期手術(shù)”，且有人認(rèn)為發(fā)病72h內(nèi)視為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，但迄今尚無(wú)公認(rèn)的早期腹腔鏡膽囊切除的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)結(jié)石性化膿性膽囊炎，尤其是結(jié)石嵌頓引起的化膿性膽囊炎，PTGD是近年臨床上對(duì)于不適合急診手術(shù)治療的膽囊炎患者采取的一種新的治療方法，通過(guò)B超的準(zhǔn)確定位保證了穿刺位置的準(zhǔn)確性，能有效地避免誤傷血管及膽瘺的發(fā)生。PTGD引流術(shù)能夠使膽囊內(nèi)的壓力迅速降低，在積極抗感染治療的配合下，患者膽囊及膽囊周圍炎癥可以迅速得到控制，腹痛消失，組織水腫明顯消退。但PTGD并不能夠徹底根治疾病，手術(shù)治療仍然是最終選擇［10－11］。有報(bào)道引流后選擇小切口手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也大為降低［12］。由于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不同，文獻(xiàn)報(bào)道中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異較大。本研究A組與B組的中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的手術(shù)并發(fā)癥和總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，印證了先予以引流后再擇期LC手術(shù)的可行性，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

PTGD作為一種微創(chuàng)治療手段，在B超引導(dǎo)下操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可以迅速緩解感染中毒癥狀，使高齡患者平穩(wěn)度過(guò)炎癥急性期。對(duì)于高齡患者來(lái)說(shuō)，PTGD雖然不能夠根治病因，但能夠?qū)⒓毙匝装Y予以積極控制，待平穩(wěn)度過(guò)急性期，經(jīng)過(guò)充分的圍術(shù)期的準(zhǔn)備后再手術(shù)治療［13－15］，二期再結(jié)合LC手術(shù)，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有積極意義。

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