舒 金，楊天和

（貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州省心血管病醫(yī)院，貴陽 550002）

近年來，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）的診斷和介入封堵治療取得了突破性進(jìn)展。術(shù)前適應(yīng)證篩選對(duì)PDA封堵術(shù)成功率和療效至關(guān)重要，其中PDA內(nèi)徑和肺動(dòng)脈壓力為最重要指標(biāo)。心導(dǎo)管檢測誠然是金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但為有創(chuàng)性檢查且費(fèi)用較貴，作為術(shù)前適應(yīng)證選擇可行性受限。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiogram，TTE）是目前國內(nèi)外PDA介入治療病例選擇的通用方法，對(duì)指導(dǎo)術(shù)前封堵器大小規(guī)格的初步判斷及肺動(dòng)脈壓力變化情況評(píng)估具重要意義。但迄今有關(guān)TTE測量與心導(dǎo)管檢查之間的相關(guān)性研究較少。本課題就單純PDA超聲心動(dòng)圖測量的管徑和肺動(dòng)脈壓力值與心導(dǎo)管檢查測量值進(jìn)行對(duì)比研究，旨在為指導(dǎo)臨床上PDA介入治療提供形態(tài)學(xué)和病理生理學(xué)方面的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年1月，在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科確診單純PDA患者共105例，其中，男29例，女76例，年齡1～70歲，平均（14.63±12.89）歲，體質(zhì)量9～60kg，平均（32.15±17.2）kg。按中國先心病介入治療指南［2］，本組對(duì)象均具介入治療適應(yīng)證。

1.2 研究方法

1.2.1 介入封堵器材及儀器 超聲心動(dòng)圖儀器為美國GE公司VIVID7彩超儀。介入封堵器材采用國產(chǎn)PDA Amplatzer封堵器（上海記憶合金公司生產(chǎn)）。PDA介入封堵術(shù)步驟按目前國內(nèi)外的通用方法進(jìn)行［3］。

1.2.2 心導(dǎo)管測量PDA管徑及肺動(dòng)脈壓力 介入封堵術(shù)前在主動(dòng)脈弓降部造影，清楚顯示PDA位置及形態(tài)，繼以導(dǎo)管測定肺動(dòng)脈壓力，采用DSA軟件系統(tǒng)專人測量PDA最窄管徑。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖測量PDA內(nèi)徑及肺動(dòng)脈壓力 所有PDA介入封堵治療患者術(shù)前診斷和篩選均由同一專職超聲醫(yī)師行TTE檢查完成。重點(diǎn)測量PDA的最窄內(nèi)徑，記錄最大血流速度（Vmax），由簡化伯努力方程△P＝4Vmax2（△P為壓差，Vmax為最大分流速度）。肺動(dòng)脈的收縮壓力值采用公式［4］PASP＝患者的肱動(dòng)脈收縮壓－△P計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料用表示，超聲和心導(dǎo)管測量的管徑及肺動(dòng)脈壓力參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；并對(duì)兩種方法所測值進(jìn)行直線相關(guān)及回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲與心導(dǎo)管測量PDA管徑值結(jié)果比較 105例經(jīng)導(dǎo)管封堵治療均獲成功，無主要并發(fā)癥。參照文獻(xiàn)報(bào)道［3］，根據(jù)PDA最窄徑大小分為兩個(gè)亞組：管徑小于5mm的小型PDA組；管徑大于或等于5mm的中等／大型PDA組。將各組PDA最窄處直徑的超聲測值與導(dǎo)管測值進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果見表1。直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，總體組、小型PDA組及中等／大型PDA組最窄直徑的超聲測值與導(dǎo)管測值均呈顯著正相關(guān)。其回歸方程為：總體組：Y＝0.748 1 X＋2.725 6；小型PDA組：Y＝0.889 7 X＋2.171 8；中等／大型 PDA 組：Y＝0.586 X＋4.009 9。

表1 各組PDA最窄內(nèi)徑超聲測值與心導(dǎo)管測值比較

表1 各組PDA最窄內(nèi)徑超聲測值與心導(dǎo)管測值比較

項(xiàng)目 總體組（n＝105）最窄徑＜5mm組（n＝62）最窄徑≥5mm組（n＝43）6.30±2.32 5.03±1.43 8.13±2.12導(dǎo)管測值（mm） 4.77±2.43 3.21±0.90 7.04±2.12 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05超聲測值（mm）

2.2 超聲與心導(dǎo)管測量肺動(dòng)脈收縮壓力值結(jié)果比較 根據(jù)肺動(dòng)脈壓力程度分組［5］：正常肺動(dòng)脈壓力、輕度肺動(dòng)脈高壓、中度肺動(dòng)脈高壓和重度肺動(dòng)脈高壓。鑒于病例數(shù)限制，中度、重度肺動(dòng)脈高壓患者僅各為12例，故本研究除總體評(píng)價(jià)外，僅分為兩組：正常肺動(dòng)脈壓力及輕度肺動(dòng)脈高壓組（PASP＜50mm Hg）；中度／重度肺動(dòng)脈高壓組（PASP≥50mm Hg）。因受實(shí)驗(yàn)時(shí)病例體型及其他因素影響，本研究只采集到82例完整資料，本文就此82例患者的肺動(dòng)脈收縮壓超聲與心導(dǎo)管測值進(jìn)行對(duì)比分析，其結(jié)果見表2。

表2 82例PDA肺動(dòng)脈收縮壓力超聲測值與心導(dǎo)管測值比較

表2 82例PDA肺動(dòng)脈收縮壓力超聲測值與心導(dǎo)管測值比較

項(xiàng)目 總體組（n＝82）正常／輕度肺動(dòng)脈高壓組（n＝58）中度／重度肺動(dòng)脈高壓組（n＝24）42.43±23.07 28.52±14.02 59.81±22.24導(dǎo)管測值（mm Hg） 54.84±26.36 30.66±11.47 76.88±19.13 P＜0.05 0.342 ＜0.01超聲測值（mm Hg）

直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，總體組、正常／輕度肺動(dòng)脈高壓組及中度／重度肺動(dòng)脈高壓組肺動(dòng)脈壓的超聲測值與導(dǎo)管測值均呈顯著正相關(guān)。其回歸方程為：總體組：Y＝0.735 4 X＋5.123 6；正常／輕度肺動(dòng)脈高壓組：Y＝0.850 6 X＋2.339 3；中度／重度肺動(dòng)脈高壓組：Y＝0.877 3 X－7.628 14。

3 討 論

目前，PDA患者一旦診斷成立，主張?jiān)缙谥委煛Ｐg(shù)前病例的篩選和術(shù)后的隨訪觀察目前國內(nèi)外均依賴心臟超聲檢查。研究已明確，除窗型外無論何種類型PDA總存在最窄內(nèi)徑。封堵器的型號(hào)通常為PDA最窄處直徑加3～6mm［6］。心導(dǎo)管造影可以了解PDA形態(tài)的全貌尤其是最窄徑，為PDA形態(tài)學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于Amplatzer封堵器（ADO）的治療效果與PDA的形態(tài)關(guān)系不大，故選擇ADO的主要依據(jù)是PDA的最窄徑［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，PDA最窄徑超聲測值與導(dǎo)管造影測值相關(guān)性良好，因此，超聲測量PDA最窄徑對(duì)臨床工作具有一定參考價(jià)值。但PDA最窄徑超聲測值大于導(dǎo)管造影測值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2），進(jìn)一步分為小型PDA和中等／大型PDA分別觀察，結(jié)果仍顯示超聲測值均大于導(dǎo)管造影測值。就超聲與導(dǎo)管測值間的相關(guān)性而言，提示小型PDA略高于中等／大型PDA，推測其原因與小型PDA超聲束更能探查到最窄部位有關(guān)。

對(duì)于PDA最窄徑，超聲測值大于導(dǎo)管造影測值，進(jìn)一步分析可能與以下因素有關(guān)：（1）PDA被含氣肺組織掩蓋管壁顯示欠清，超聲心動(dòng)圖難以顯示PDA最窄處的真實(shí)形態(tài)；（2）中等／大型PDA分流量大，可較早繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，致PDA湍流不明顯，有時(shí)不能全部顯示粗大PDA內(nèi)徑，造成超聲測量值大于造影測值；（3）超聲波過度衰減時(shí)致未閉動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)皮回聲脫失。

為提高超聲測值的可靠性，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于體型肥胖、胸廓畸形、肺動(dòng)脈高壓PDA湍流不明顯等患者，應(yīng)多體位、多切面探查；（2）對(duì)于TTE僅能顯示PDA二維內(nèi)徑的不足方面，應(yīng)在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下測量；（3）調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牟噬嗥绽彰舾行曰蛟鲆嬖O(shè)置，盡量減少人為誤差。

肺動(dòng)脈高壓是PDA的主要并發(fā)癥之一，肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估對(duì)于適應(yīng)證選擇、預(yù)防手術(shù)肺高壓危象等至關(guān)重要，并直接影響本病的治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后［2］。但心導(dǎo)管系侵入性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，不易重復(fù)，其廣泛應(yīng)用受到一定限制。目前，最常應(yīng)用超聲多普勒測壓技術(shù)，由簡化伯努力方程計(jì)算三尖瓣跨瓣壓差來估算肺動(dòng)脈壓力，這種方法測得的肺動(dòng)脈壓力與導(dǎo)管法測量結(jié)果非常接近，已被廣泛應(yīng)用于臨床［8］。雖本研究結(jié)果顯示肺動(dòng)脈收縮壓超聲測值小于導(dǎo)管測值，但兩種方法測值的相關(guān)性良好，與國內(nèi)外的一些報(bào)道基本一致［9］。

本研究結(jié)果顯示，在正常肺動(dòng)脈壓力／輕度肺動(dòng)脈高壓組，超聲測值與導(dǎo)管測值很接近，二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。因此，對(duì)于肺動(dòng)脈壓力正常及輕度增高的患者，其超聲估測肺動(dòng)脈收縮壓力值基本可以替代導(dǎo)管測值。對(duì)于中度／重度肺動(dòng)脈高壓組，超聲估測的肺動(dòng)脈壓力明顯低于心導(dǎo)管測值，但仍發(fā)現(xiàn)二者間呈良好正相關(guān)，因此，臨床工作中可以根據(jù)超聲的測值結(jié)合回歸方程預(yù)先評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，超聲測量PDA肺動(dòng)脈壓力值小于導(dǎo)管造影測值可能與以下因素有關(guān)：（1）超聲測量受肺氣腫、肺通氣等干擾，圖像顯示欠佳，未能準(zhǔn)確測量到分流速度及壓差；（2）超聲多普勒取樣點(diǎn)與血流方向之間的夾角（θ）影響，計(jì)算跨瓣壓差時(shí)Vmax需進(jìn)行平方運(yùn)算，此時(shí)誤差也行平方運(yùn)算而被放大；（3）超聲檢查多在清醒狀態(tài)下，而導(dǎo)管介入治療多在麻醉狀態(tài)下，心排量可能會(huì)由于麻醉原因而有所降低，而影響測量數(shù)據(jù)；（4）中／重度肺動(dòng)脈高壓患者超聲測值明顯小于導(dǎo)管造影測值的主要原因可能是由于患者肺動(dòng)脈高壓，甚至與體循環(huán)壓力接近，大動(dòng)脈水平的分流顯示不明顯，未能準(zhǔn)確測量到分流速度及壓差。因此，本研究針對(duì)上述問題提出下述幾點(diǎn)改進(jìn)建議：（1）多次、多體位測量；（2）盡量減小多普勒取樣點(diǎn)與血流方向之間的夾角；（3）PDA患者多為兒童，體型小，如能使用兒童專用超聲探頭進(jìn)行探查可進(jìn)一步減少誤差。

因時(shí)間受限，本研究樣本量較小，且僅分為兩個(gè)亞組進(jìn)行觀察，如能采集到更多病例，并將中等／大型PDA，中／重度肺動(dòng)脈高壓組分開觀察，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更有價(jià)值的結(jié)果，并將為以后超聲在PDA介入治療中的臨床應(yīng)用提供更充分的依據(jù)。

［1］ Moreral J，Hoadleus D，Roland M，et al.Estimation of the ratio of pulmonary to systemic pressures by pulsed wave Doppler echocardiography for assessment of pulmonary arterial pressures［J］.AmJ Caredol，1989，63（12）：862－866.

［2］ Balzer DT，Kort HW，Ddy RW，et al.Inhaled nitric oxide asa preoperative test［J］.Circulation，2002，106（Suppl 1）：76－81.

［3］ 周愛卿，蔣世良.先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南［J］.中華兒科雜志，2004，42（3）：234－239.

［4］ Tanabe K，Asanuma T，Asao M，et al.Doppler estimation of pulmonary artery and diastolic pressure using contrast enhancement of pulmonaryregurgitant signals［J］.Am J Cardiol，1996，78：1145－1148.

［5］ 陳樹寶，張玉奇.先天性心臟病并肺動(dòng)脈高壓的超聲心動(dòng)圖診斷［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18（11）：853－855.

［6］ 朱鮮陽，韓秀敏，盛曉棠，等.采用新型成角蘑菇傘治療小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉［J］.心臟雜志，2005，17（2）：178－180.

［7］ Hanopoulos B，Hankim F，Hiari A，et al.Patent ductus arteriosus equipmen and technique.Amplatzer Duct Occluder：Inermediateterm follow－up and technical condideration［J］.J Inervent Cardiol，2011，（14）：247－254.

［8］ Stephen B，Dalal P，Berger M，et al.Noninvasive estimation of pulmonary artery diastolic pressure in patients with tricuspid regurgitation by Doppler echocardiography［J］.Chest，1999，116（1）：73－77.

［9］ Coatsa J，Murphy C，Conway J，et al.Validation of the beat tobeat measurement of blood velocity in the human ascending aorta by a new hight temporal resolution Doppler ultrasound spectral analuser［J］.Br Heart J，1992，68：227－281.