項(xiàng)先高，曹桂霞，季 陽(yáng)，李云川

（1.福建省廈門市第三醫(yī)院耳鼻喉科 361100；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100041）

慢性鼻－鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見(jiàn)病，在人群中的發(fā)病率約為1%～5%。其主要病因是長(zhǎng)期鼻－鼻黏膜的慢性炎癥，并引起鼻塞、頭痛、流膿涕和嗅覺(jué)減退等癥狀，而且其發(fā)病率還有逐年上升的趨勢(shì)［1］。目前，臨床上廣泛采用功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）來(lái)治療CRS，可以取得較為滿意的療效。但是，關(guān)于功能性鼻內(nèi)窺鏡的近期療效研究較多，關(guān)于其對(duì)不同年齡層次的患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響研究較少。為了研究功能性鼻內(nèi)窺鏡對(duì)不同年齡層次的患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響，全面觀察功能性鼻內(nèi)窺鏡對(duì)患者多維度的影響，廈門市第三醫(yī)院耳鼻喉科對(duì)CRS患者進(jìn)行觀察和隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法選擇2010～2012年間在本院住院的97例CRS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)［2］：持續(xù)12周以上的流涕、鼻塞和嗅覺(jué)減退伴或不伴有頭痛等癥狀；鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻道黏膜腫脹、分泌膿性物質(zhì)；鼻竇CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜有炎癥病變；病理檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇病變黏膜為慢性炎癥或息肉；患者均對(duì)本次實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容和目的充分了解，同意參與本次調(diào)查后簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：合并其他嚴(yán)重慢性疾病如心腦血管病、癌癥、糖尿病等；有精神疾病和意識(shí)障礙，定向力、理解力、記憶力存在障礙；合并其他影響生存質(zhì)量的疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 97例患者于入院后第2天在簽署知情同意書(shū)的情況下，自愿配合研究人員填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷和生存質(zhì)量量表，均在1h內(nèi)完成，完成后當(dāng)場(chǎng)回收。出院后第3個(gè)月通過(guò)郵寄、電話和來(lái)院隨訪等方式評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，97例中有7例失隨訪，有效樣本為90例，有效率92.8%。分為少兒組（＜18歲）30例、青年組（18～39歲）30例和中老年組（≥40歲）30例。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料表 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者的人口學(xué)資料（性別、年齡、手術(shù)史、居住地等）和臨床資料（并發(fā)癥、病程和圍術(shù)期處理）。

1.2.2.2 生存質(zhì)量量表 采用并根據(jù)四維模式理論修改SNOT－20作為生存質(zhì)量量表［4］，共4個(gè)維度，包括生理健康、軀體機(jī)能、心理功能、社會(huì)職能4個(gè)維度，每個(gè)維度中包括多個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)癥狀輕重分為“無(wú)”、“較輕”、“中”、“較重”、“重”5個(gè)等級(jí)，對(duì)等級(jí)進(jìn)行量化，從“無(wú)”到“重”賦予5～0分，滿分100分。讓患者根據(jù)自身主觀感受選擇等級(jí)。在術(shù)后的生存質(zhì)量量表后加上各個(gè)維度中改善最顯著的選項(xiàng)和總體生存質(zhì)量的改善結(jié)果：“顯著”、“好轉(zhuǎn)”、“無(wú)明顯改善”和“不如術(shù)前”，以評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量水平和手術(shù)療效?？傆行蕿轱@著和好轉(zhuǎn)之后占總數(shù)的百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級(jí)資料采用組間比較Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡組患者手術(shù)前、后的生存質(zhì)量水平 少兒組、青年組和中老年組術(shù)后的生存質(zhì)量水平同術(shù)前相比均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。少兒組總有效率93.3%，青年組為90.0%，中老年組為80.0%。不同年齡組患者手術(shù)后的生存質(zhì)量改善結(jié)果經(jīng)Ridit分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 不同年齡組患者手術(shù)前、后的生存質(zhì)量水平，分）

表1 不同年齡組患者手術(shù)前、后的生存質(zhì)量水平，分）

組別 n 術(shù)前平均得分 術(shù)后平均得分t P少兒組30 64.2±7.4 89.7±8.6 12.5 0.00青年組 30 67.3±7.6 86.1±9.4 8.5 0.00中老年組30 65.6±6.7 69.3±8.5 1.8 0.00

2.2 不同年齡組患者手術(shù)前、后的各個(gè)維度的生存質(zhì)量水平

少兒組、青年組和中老年組患者各個(gè)維度的術(shù)后的生存質(zhì)量水平同術(shù)前相比均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3～5。各年齡組術(shù)后改善最明顯的均為第一維度。少兒組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞70%）、第二維度（記憶力下降30%）、第三維度（擔(dān)憂病情30%）和第四維度（影響社交40%）。青年組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞73.3%）、第四維度（影響社交43.3%）、第二維度（影響睡眠質(zhì)量20.0%）和第三維度（煩躁易怒16.7%）。中老年組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞66.7%）、第三維度（擔(dān)憂病情20%）、第二維度（影響睡眠質(zhì)量30.0%）和第四維度（造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)40.0%）。

表2 不同年齡組患者手術(shù)后的生存質(zhì)量改善情況［n（%）］

表3 少兒組患者的生存質(zhì)量水平

表4 青年組患者的生存質(zhì)量水平

表5 中老年組患者的生存質(zhì)量水平

2.3 影響生存質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析 對(duì)3組患者的一般資料進(jìn)行賦值并納入多因素Logistic回歸分析方程中，年齡（少兒＝0、青年＝1、中老年＝2）、性別（女＝0，男＝1）、城鄉(xiāng)（鄉(xiāng)＝0，城＝1）、手術(shù)史（無(wú)＝0，有＝1）、病程（大于5年＝0，1～5年＝1，1年以內(nèi)＝2）、并發(fā)癥（無(wú)＝0，有＝1）、圍術(shù)期（未遵照醫(yī)囑＝0，遵照醫(yī)囑＝1）作為自變量X，生存質(zhì)量（不如術(shù)前＝0，無(wú)明顯改善＝1，好轉(zhuǎn)＝2，顯著＝3）作為因變量Y。結(jié)果顯示，術(shù)前生存相關(guān)影響因素主要為并發(fā)癥、年齡、性別、病程和城鄉(xiāng)，術(shù)后主要為并發(fā)癥、病程、年齡、圍術(shù)期處理、性別和城鄉(xiāng)。見(jiàn)表6。

表6 影響生存質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 生存質(zhì)量量表 生存質(zhì)量（quality of life，QOL）是目前在醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域備受關(guān)注的指標(biāo)，可以多維度地反映個(gè)體或群體的生活狀態(tài)［5］。生存質(zhì)量尚無(wú)統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，1995年Ferrell提出的四維模式，包括身體健康、心理健康、精神健康和社會(huì)健康，被學(xué)界廣泛接受［6］。本研究中結(jié)合SNOT－20和Ferrell的理論，再根據(jù)CRS患者的癥狀制成了術(shù)前和術(shù)后的生存質(zhì)量調(diào)查表，力求做到簡(jiǎn)單易懂，將科學(xué)性和實(shí)用性相統(tǒng)一。

3.2 不同年齡段的患者行FESS治療后的生存質(zhì)量 CRS是一種病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的慢性疾病，不僅會(huì)引起鼻塞、頭痛等癥狀，還會(huì)影響患者的生存質(zhì)量。藥物治療通常無(wú)效而且還有一定不良反應(yīng)，現(xiàn)在多主張采用功能性鼻內(nèi)窺鏡治療，其療效得到了患者和醫(yī)學(xué)界的一致肯定［7］。而不同年齡段的患者存在較大差異，F(xiàn)ESS對(duì)其治療后的生存質(zhì)量的影響也各不相同。本研究中，少兒組、青年組和中老年組患者術(shù)后的生存質(zhì)量水平同術(shù)前相比均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。少兒組患者總有效率93.3%，青年組患者90.0%，中老年組患者80.0%。不同年齡組患者手術(shù)后的生存質(zhì)量改善結(jié)果經(jīng)Ridit分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明FESS對(duì)不同年齡段的患者的生存質(zhì)量均有較好的改善作用，但是，總有效率隨著年齡的增多而減小，可能是樣本量太小的緣故，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異。年齡小的患者機(jī)體恢復(fù)能力較強(qiáng)，老年患者病程較長(zhǎng)，遷延不愈之后鼻竇腔道阻塞、粘連較重，而且機(jī)體恢復(fù)能力較差，所以療效有一定局限性［8］。

3.3 不同年齡組患者手術(shù)前、后的各個(gè)維度的生存質(zhì)量水平少兒組、青年組和中老年組患者各個(gè)維度術(shù)后的生存質(zhì)量水平同術(shù)前相比均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各年齡組術(shù)后改善最明顯的均為第一維度。少兒組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞70%）、第二維度（記憶力下降30%）、第三維度（擔(dān)憂病情30%）和第四維度（影響社交40%）。青年組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞73.3%）、第四維度（影響社交43.3%）、第二維度（影響睡眠質(zhì)量20.0%）和第三維度（煩躁易怒16.7%）。中老年組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞66.7%）、第三維度（擔(dān)憂病情20%）、第二維度（影響睡眠質(zhì)量20.0%）和第四維度（造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)40.0%）。第一維度即生理健康，是所有患者中改善最顯著的，隨著鼻塞、流涕等癥狀的改善，患者的第二維度（軀體機(jī)能）、第三維度（心理功能）和第四維度（社會(huì)職能）也隨之得到了改善。但是，不同年齡組在這3個(gè)維度的改善又有許多差異。少兒組患者在軀體機(jī)能方面改善顯著，青年組患者則是社會(huì)職能方面，心理功能是對(duì)中老年組患者影響較大的維度。少兒處于學(xué)習(xí)知識(shí)階段，CRS對(duì)其學(xué)習(xí)記憶方面影響較大，因此，術(shù)后患者自覺(jué)改善明顯［9－11］。青年是社會(huì)的建設(shè)者，承擔(dān)著工作壓力，其人際交往較多，所以患者社會(huì)職能維度改善顯著。中老年身體機(jī)能下降，心理承受能力較為脆弱，擔(dān)心病情和治療費(fèi)用，所以治療對(duì)其心理影響較為明顯。

3.4 影響生存質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，術(shù)前生存相關(guān)影響因素主要為并發(fā)癥、年齡、性別、病程和城鄉(xiāng)，術(shù)后主要為并發(fā)癥、病程、年齡、圍術(shù)期處理、性別和城鄉(xiāng)。

患有并發(fā)癥、病程越長(zhǎng)的患者術(shù)后生存質(zhì)量越低，病程長(zhǎng)的患者病變程度也往往較重，其病變可逆性較小，術(shù)后療效一般［12－15］；年齡越低的患者術(shù)后生存質(zhì)量越高，與患者的恢復(fù)能力有關(guān)。在圍術(shù)期遵循醫(yī)囑的患者生存質(zhì)量較高，提示醫(yī)學(xué)工作者不僅要重視患者的手術(shù)，也要重視其圍術(shù)期的處理，提高患者在圍術(shù)期的依從性，改善患者生存質(zhì)量。男性患者的生存質(zhì)量高于女性，可能與男性患者的身體素質(zhì)較女性好有關(guān)。城市患者的生存質(zhì)量高于農(nóng)村，可能與農(nóng)村患者醫(yī)療條件較差、經(jīng)濟(jì)水平和交通不發(fā)達(dá)有關(guān)。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡術(shù)對(duì)不同年齡段的患者術(shù)后的整體生存質(zhì)量均有顯著改善作用，但是不同年齡段患者生存質(zhì)量改善方面有所差異。提高患者圍術(shù)期的處理的依從性可以顯著改善術(shù)后生存質(zhì)量。

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