王曉燕，孫雪峰，郝建華，米衛(wèi)東解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科，北京 00048；解放軍總醫(yī)院 麻醉科，北京 00853

氣管插管過程中，由于交感神經(jīng)受刺激會(huì)引起瞬時(shí)的全身血壓升高和心率增快。丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)不能有效消除插管應(yīng)激反應(yīng)，瑞芬太尼作為選擇性阿片受體激動(dòng)劑，能有效抑制插管應(yīng)激反應(yīng)?？紤]到兩者皆有起效快、作用時(shí)間短的共性，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注在鎮(zhèn)靜效應(yīng)上有協(xié)同作用，但目前在老年患者麻醉中應(yīng)用較少，尤其是在抑制傷害性刺激的效應(yīng)方面[1]。老年患者對(duì)藥物敏感性增加，在麻醉誘導(dǎo)過程中更容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，而且應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)時(shí)更容易發(fā)生心血管意外，所以選擇合適的鎮(zhèn)痛藥濃度以有效抑制插管反應(yīng)對(duì)老年患者尤為重要。本研究在BIS監(jiān)測(cè)下聯(lián)合靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，通過上下序貫法確定能抑制50%老年患者氣管插管反應(yīng)的瑞芬太尼血漿靶控濃度，將此濃度作為最低有效濃度ECMAC。

資料和方法

1 資料 2012年3-6月期間的26例老年患者，擬行短小(預(yù)計(jì)麻醉時(shí)間＜2 h)擇期手術(shù)。年齡65~78歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)丙泊酚、瑞芬太尼過敏史，肝腎功能無(wú)明顯異常。排除改良馬蘭帕蒂(Mallampati)分級(jí)≥3的患者、肥胖患者(體重指數(shù)＞30)、既往有困難氣管插管和可疑困難氣道患者[2]。26例患者平均年齡為(71.2±3.7)歲，其中男性14例，女性12例。

2 麻醉方法 所有患者術(shù)前不用藥。入室后對(duì)患者根據(jù)改良Mallampati分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)，采用Detex-Omeda(S/5 Compact Anesthesia Monitor，芬蘭)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)左側(cè)橈動(dòng)脈直接動(dòng)脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SPO2)及BIS。建立上肢靜脈通路，并于誘導(dǎo)前輸注乳酸鈉林格液6~8 ml/kg。麻醉開始前連接丙泊酚(1% W/V DIPRIVAN，Astra Zeneca公司，意大利)和瑞芬太尼(40 μg/ml，宜昌人福藥業(yè)，中國(guó))靶控輸注泵(ALARIS Medical UK Lid，英國(guó))，分別采用內(nèi)嵌Marsh和Minto藥效模型。

誘導(dǎo)過程：持續(xù)面罩吸入純氧(5 L/min)同時(shí)開始丙泊酚TCI，丙泊酚TCI 2 min后給予瑞芬太尼TCI，BIS＜70后給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，在血漿靶濃度達(dá)到平衡后行氣管插管。

丙泊酚血漿靶濃度始終設(shè)置為3 μg/ml，第1例患者瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)置為4 ng/ml，間隔濃度0.5 ng/ml，根據(jù)序貫法決定下1例患者瑞芬太尼的血漿靶濃度。若前1例患者插管后4 min內(nèi)的平均動(dòng)脈壓(MAP)或者心率(HR)≥該患者插管前相應(yīng)值的15%，記為陽(yáng)性，下1例患者的瑞芬太尼TCI血漿靶濃度增加0.5 ng/ml；若前1例患者在插管后4 min內(nèi)的MAP和HR均未超過該患者插管前相應(yīng)值的15%，記為陰性，下1例患者的瑞芬太尼TCI血漿靶濃度減小0.5 ng/ml。插管過程出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)(MAP和(或)HR超過誘導(dǎo)前相應(yīng)數(shù)值的20%)時(shí)停止插管，提高瑞芬太尼誘導(dǎo)靶控濃度或應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑后再行插管，并將該病例記為陽(yáng)性。誘導(dǎo)過程中若患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率＜50/min)，則靜脈注射阿托品0.4 mg；出現(xiàn)低血壓(MAP＜50 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，則靜脈注射麻黃堿5 mg。

3 觀察指標(biāo) 記錄每1例患者以下時(shí)刻的MAP、HR和BIS值：麻醉誘導(dǎo)前(T1)、瑞芬太尼輸注前(T2)、氣管插管前(T3)、插管后即刻(T4)、插管后1 min(T5)、2 min(T6)、3 min(T7)、4 min(T8)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。根據(jù)Dixon序貫法的計(jì)算公式[3]，計(jì)算出瑞芬太尼半數(shù)有效血漿靶濃度EC50，及其95%可信區(qū)間。

結(jié) 果

圖 1 根據(jù)序貫法瑞芬太尼抑制插管期血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的曲線圖(-x-表示結(jié)果為陰性，對(duì)應(yīng)下1例患者的瑞芬太尼血漿靶濃度應(yīng)下調(diào)0.5 ng/ml， -o-表示結(jié)果為陽(yáng)性，對(duì)應(yīng)下1例患者的瑞芬太尼血漿靶濃度應(yīng)上調(diào)0.5 ng/ml)Fig. 1 Curve of hemodynamic response to tracheal intubation according to the up-and-down sequence in patients receiving TCI plasma concentration of remifentanil(-x- indicates negative)

圖 2 患者氣管插管前、后BIS值對(duì)比圖(空心圓表示插管前BIS值， 實(shí)心圓表示插管后BIS值)Fig. 2 Bispectral index value before (empty square)and after (filled square) tracheal intubation

表1 丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)過程MAP及HR的變化情況Tab. 1 MAP and HR before anesthesia and after tracheal intubation

入選26例患者(改良Mallampati分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)4例)均一次氣管插管成功。實(shí)驗(yàn)中無(wú)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)、心動(dòng)過緩和低血壓發(fā)生。根據(jù)序貫法，所有患者誘導(dǎo)插管過程中依次接受的瑞芬太尼TCI血漿靶濃度及結(jié)果見圖1。每例患者氣管插管前、后BIS值對(duì)比見圖2，其插管前、后BIS的平均值分別為41.3±4.6和42.2±3.8，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊哒T導(dǎo)過程各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR的平均數(shù)值見表1。根據(jù)Dixon公式計(jì)算出在聯(lián)合3 μg/ml丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)，抑制老年人氣管插管心血管反應(yīng)的瑞芬太尼EC50為1.93 ng/ml，其95%可信區(qū)間為1.63~2.23 ng/ml。

討 論

瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，年齡和體重是影響藥代動(dòng)力學(xué)的因素[4]。丙泊酚是一種常用的靜脈靶控藥物，年齡也是影響其藥效學(xué)和藥代學(xué)的重要因素。由于老年人丙泊酚淺外周室分布容積和清除率均下降，因此老年患者對(duì)丙泊酚的鎮(zhèn)靜及心血管作用均較年輕人敏感[5]。White等[6]認(rèn)為丙泊酚TCI用于老年人麻醉時(shí)，可選擇小于正常20%~25%的靶濃度，以達(dá)到合適的血漿濃度，防止丙泊酚的蓄積和過量。關(guān)明等[7]的研究顯示瑞芬太尼靶控輸注達(dá)到4 ng/ml時(shí)可抑制插管反應(yīng)。Billard等[8]認(rèn)為瑞芬太尼濃度5~7 ng/ml可抑制誘導(dǎo)插管反應(yīng)。周仁龍等[9]認(rèn)為靶控輸注瑞芬太尼與丙泊酚用于老年患者全麻誘導(dǎo)，兩者靶控濃度分別為2~3 ng/ml和2.5 μg/ml比較合理，誘導(dǎo)效果滿意，且能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合丙泊酚麻醉時(shí)，瑞芬太尼抑制老年患者插管反應(yīng)的最低有效濃度(ECMAC)為1.93 ng/ml(95%可信區(qū)間)，在此濃度下可以抑制50%患者的插管反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)可采用1.6倍ECMAC，即3.09 ng/ml，達(dá)到抑制90%以上患者插管反應(yīng)的目的，此結(jié)果與上述國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果接近。

研究表明臨床常用的血漿靶控輸注和效應(yīng)室靶控輸注均可達(dá)到滿意的麻醉效果[10]。但采用效應(yīng)室TCI時(shí)，必須在短時(shí)間內(nèi)給予大劑量藥物(即超射)，血藥濃度波動(dòng)大，不良反應(yīng)較大?？紤]到老年人血流動(dòng)力學(xué)易波動(dòng)以及TCI給藥抑制插管反應(yīng)更平穩(wěn)的特點(diǎn)，采用血漿靶控輸注更為安全。這也是本研究采用血漿靶控輸注的原因，這樣可以使血藥濃度上升慢，從而減輕由于丙泊酚抑制心肌和擴(kuò)張外周血管所引起的低血壓以及瑞芬太尼引起的慢心率作用。

隨著BIS更加廣泛應(yīng)用于全麻深度監(jiān)測(cè)，其使用價(jià)值和意義得到更多的肯定?？紤]到老年人的病理生理特點(diǎn)，以及當(dāng)今倡導(dǎo)的精確麻醉，BIS監(jiān)測(cè)在老年人全身麻醉中的應(yīng)用顯得尤為重要。Klopman和Sebel[11]認(rèn)為使用BIS監(jiān)測(cè)可以減少麻醉鎮(zhèn)靜藥的使用量、蘇醒快、縮短術(shù)后拔管時(shí)間、減少術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)中知曉的發(fā)病率，根據(jù)其費(fèi)用和收益比對(duì)，推薦全麻使用。通常鎮(zhèn)靜狀態(tài)的推薦BIS值為65~85，全麻狀態(tài)推薦BIS值為40~65[12]。因此本研究在BIS＜70后給予肌松劑符合麻醉誘導(dǎo)的給藥原則，同時(shí)本研究插管過程中BIS值均＜65表明患者均處在有效麻醉深度下(圖2)。

Guignard等[13]認(rèn)為在持續(xù)輸注丙泊酚的情況下，遇疼痛刺激后，BIS值改變可以像血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變一樣敏感地檢測(cè)到鎮(zhèn)痛藥物不足的情況。然而，本研究對(duì)在持續(xù)TCI丙泊酚和瑞芬太尼的情況下插管前后的BIS值進(jìn)行比較，未發(fā)現(xiàn)顯著差異，表明BIS不能預(yù)測(cè)全麻誘導(dǎo)過程中鎮(zhèn)痛不足。這與Albertin等[14]的結(jié)論一致。Billard等[8]研究結(jié)果也顯示BIS與血流動(dòng)力學(xué)變化、與瑞芬太尼濃度的調(diào)整無(wú)顯著相關(guān)性。

總之，本研究表明聯(lián)合3 μg/ml丙泊酚時(shí)，有效抑制50%老年患者插管反應(yīng)的瑞芬太尼血漿靶濃度為1.93 ng/ml，對(duì)應(yīng)推薦的臨床應(yīng)用濃度為3.09 ng/ml，此結(jié)果可以為瑞芬太尼用于老年麻醉提供參考。需要指出的是，本研究排除了可能出現(xiàn)困難插管的病例和合并心血管疾病的病例，這些病例插管刺激更大或?qū)?yīng)激反應(yīng)的耐受程度更低，所以從防止插管意外的角度應(yīng)該需要更高濃度的瑞芬太尼。

1 Wietasch JK， Scholz M， Zinserling J， et al. The performance of a target-controlled infusion of propofol in combination with remifentanil： a clinical investigation with two propofol formulations［J］. Anesth Analg， 2006， 102（2）： 430-437.

2 Samsoon GL， Young JR. Difficult tracheal intubation： a retrospective study［J］. Anaesthesia， 1987， 42（5）：487-490.

3 Dixon WJ， Massey FJ. Introduction to statistical analysis［M］. New York： McGraw-Hill， 1957： 319-327.

4 Komatsu R， Turan AM， Orhan-Sungur M， et al. Remifentanil for general anaesthesia： a systematic review［J］. Anaesthesia， 2007，62（12）：1266-1280.

5 Schnider TW， Minto CF， Shafer SL， et al. The influence of age on propofol pharmacodynamics［J］. Anesthesiology， 1999， 90（6）：1502-1516.

6 White M， Kenny GN， Schraag S. Use of target controlled infusion to derive age and gender covariates for propofol clearance［J］. Clin Pharmacokinet， 2008， 47（2）： 119-127.

7 關(guān)明，楊拔賢，劉克英，等.麻醉誘導(dǎo)期靶控不同濃度雷米芬太尼對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及BIS的影響［J］ . 臨床麻醉學(xué)雜志， 2006， 22（9）：697-698.

8 Billard V， Servin F， Guignard B， et al. Desflurane-remifentanilnitrous oxide anaesthesia for abdominal surgery： optimal concentrations and recovery features［J］. Acta Anaesthesiol Scand，2004， 48（3）： 355-364.

9 周仁龍，王珊娟，杭燕南．雷米芬太尼靶控輸注在老年患者全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（2）：100-102.

10 易杰，葉鐵虎，羅愛倫，等. 兩種靶控方法輸注異丙酚和瑞芬太尼的安全性和有效性比較［J］ . 中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（3）：183-186.

11 Klopman MA， Sebel PS. Cost-effectiveness of bispectral index monitoring［J］. Curr Opin Anaesthesiol， 2011， 24（2）：177-181.

12 Johansen JW， Sebel PS. Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring［J］.Anesthesiology， 2000， 93（5）：1336-1344.

13 Guignard B， Menigaux C， Dupont X， et al. The effect of remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation［J］. Anesth Analg， 2000， 90（1）： 161-167.

14 Albertin A， Casati A， Federica L， et al. The effect-site concentration of remifentanil blunting cardiovascular responses to tracheal intubation and skin incision during bispectral index-guided propofol anesthesia［J］. Anesth Analg， 2005， 101（1）： 125-130.