孟玲玲，修瑞娟，徐文煥，曲寶林解放軍總醫(yī)院 放療科，北京 0085；濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部，山東濟(jì)南 50000；解放軍總醫(yī)院科研處，北京 0085

食管癌是人類最常見(jiàn)的腫瘤之一，放療是其重要的治療手段之一，但放療會(huì)引起放射性食道黏膜炎，導(dǎo)致食管水腫、疼痛及吞咽困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及后續(xù)治療的信心，因此有效地控制疼痛是提高食管癌患者放療過(guò)程中生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[1-2]。芬太尼透皮貼是一種新型麻醉性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，也是唯一含有阿片受體激動(dòng)劑的透皮貼劑，主要特點(diǎn)是通過(guò)皮膚吸收藥物發(fā)揮療效，持續(xù)時(shí)間達(dá)72 h，在放、化療引起的口腔黏膜炎處理中起到了較好的療效[3]。鑒于此，我們應(yīng)用芬太尼透皮貼前瞻性治療了30例食管癌放療患者，觀察其對(duì)放射性食管黏膜炎所致疼痛的緩解情況，報(bào)告如下。

資料和方法

1 資料 將2012年1-6月我科收治的符合入組條件的30例食管癌患者隨機(jī)分為研究組(15例)和對(duì)照組(15例)，患者一般資料見(jiàn)表1。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)病理學(xué)明確診斷的食管癌初治患者，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2)血象及肝腎功能大致正常；3)年齡20~78歲；卡氏評(píng)分(KPS評(píng)分)70分以上；4)放療后食道黏膜炎數(shù)字疼痛分級(jí)評(píng)估(VAS評(píng)分)≥4分；5)未曾應(yīng)用過(guò)阿片類鎮(zhèn)痛藥物；6)無(wú)阿片類藥物過(guò)敏；7)排除嚴(yán)重心腦血管及肺部疾病。

2 放療方法 上段食管癌采用頭肩網(wǎng)模固定，中下段食管癌采用熱塑體模固定，常規(guī)分割，6MV-X照射，調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃，病變食管及陽(yáng)性淋巴結(jié)給予66 Gy/30 F，相應(yīng)淋巴引流區(qū)給予60 Gy/30 F。研究組在放療過(guò)程中出現(xiàn)吞咽疼痛，VAS評(píng)分≥4分時(shí)，研究組給予芬太尼透皮貼貼劑，25 μg/h，每72 h更換貼劑，直至疼痛VAS評(píng)分＜3分為止，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)處理，即口服康復(fù)新液，并用利多卡因、地塞米松、慶大霉素及甘露醇250 ml配成溶液口服治療；對(duì)照組放療過(guò)程中僅予常規(guī)處理。

3 芬太尼透皮貼用法 將芬太尼透皮貼貼在前胸內(nèi)側(cè)比較平坦、干凈的部位，確保貼片與皮膚充分接觸，每72 h更換1次，并注意更換粘貼部位。貼芬太尼透皮貼處皮膚不能熱敷，防止皮膚吸收藥物過(guò)快。

4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 1)疼痛分級(jí)：疼痛程度分級(jí)采用VAS法評(píng)分，用0~10數(shù)字標(biāo)尺表示疼痛程度，0為無(wú)痛，10為最劇烈的疼痛，由患者自己評(píng)分。確定疼痛強(qiáng)度：1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。放療后VAS評(píng)分≥4分時(shí)首次記錄，用藥后每72 h記錄1次，直至放療結(jié)束。2)止痛效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：于放療中及放療結(jié)束后評(píng)價(jià)疼痛緩解度，0度為未緩解(疼痛未減輕)；Ⅰ度為輕度緩解(疼痛減輕約1/4)；Ⅱ度為中度緩解(疼痛減輕約1/2)；Ⅲ度為明顯緩解(疼痛減輕約3/4或以上)；Ⅳ度為完全緩解(疼痛消失)。疼痛緩解率是指中度及以上的緩解率，以對(duì)照自身治療前后的VAS評(píng)分分值來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。3)生活質(zhì)量評(píng)定：參考《腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分草案》，對(duì)與疼痛治療相關(guān)的5項(xiàng)指標(biāo)即食欲、睡眠、精神狀態(tài)、與人交往和日常生活進(jìn)行觀察，1分為最差，5分為最好，分?jǐn)?shù)以患者自評(píng)結(jié)合醫(yī)生觀察核對(duì)得出。4)不良反應(yīng)：記錄患者血壓、呼吸、心率變化，對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)如便秘、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、排尿困難等癥狀進(jìn)行觀察并記錄。按美國(guó)國(guó)立癌癥研究所通用毒性標(biāo)準(zhǔn)(NCICTC)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)觀察。

表1 兩組患者一般情況和臨床治療效果比較Tab. 1 General condition and clinical curative effect in two groups (n)

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用CHISS1.01統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組間數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)均以-x±s表示，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 止痛效果 兩組治療前VAS疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；兩組患者均在放療第2周開(kāi)始出現(xiàn)疼痛，并在第3周表現(xiàn)為中度疼痛。對(duì)照組隨放療劑量增加疼痛逐步加重，在第5周達(dá)最重，VAS評(píng)分＞6分，直至放療結(jié)束。研究組在第3周VAS評(píng)分≥4分時(shí)給予芬太尼透皮貼治療，用藥后6~10 h疼痛開(kāi)始逐漸緩解，用藥后2~4 d疼痛緩解顯著且漸穩(wěn)定，有效率為93.33%，緩解率為86.67%，對(duì)照組為46.67%和20.00%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2 生活質(zhì)量 研究組較對(duì)照組的生活質(zhì)量明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

3 不良反應(yīng) 研究組有輕微惡心3例(20.00%)、大汗1例(6.67%)、皮膚瘙癢1例(6.67%)，NCI CTC分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，經(jīng)對(duì)癥處理后均可緩解，其中惡心患者給予止吐藥口服后緩解，局部皮膚瘙癢患者給予抗過(guò)敏藥物口服后緩解，大汗患者癥狀自行緩解。未出現(xiàn)尿潴留、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，停藥后無(wú)藥物戒斷和依賴現(xiàn)象。

討 論

早期食管癌通過(guò)手術(shù)或放療可以治愈，中晚期食管癌需要放化療等綜合治療，放射性食管黏膜炎是放療常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)100%，嚴(yán)重程度與放療方式、射線能量、劑量、病人身體素質(zhì)等相關(guān)[4]。研究指出，放射性食管黏膜炎所致疼痛多在放療2、 3周出現(xiàn)，于第5周出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，直至放療結(jié)束[5]。放療中患者常因嚴(yán)重疼痛無(wú)法正常進(jìn)食，導(dǎo)致全身狀況迅速下降，生活質(zhì)量下降，有的被迫中止放療，影響腫瘤治療效果。以往對(duì)放射性食管黏膜炎所致疼痛的處理，常用黏膜保護(hù)劑和利多卡因配比溶液止痛，但效果欠佳。

芬太尼透皮貼是目前唯一可供使用的阿片類透皮貼劑，主要成分是枸櫞酸芬太尼，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的75~100倍，生物利用度為95%以上，其分子量小，脂溶性好，能夠以充分的速率透過(guò)皮膚發(fā)揮藥理作用，療效肯定，不良反應(yīng)輕，患者有較好的依從性[3,6]。近年來(lái)，學(xué)者們將阿片類制劑應(yīng)用于非癌性疼痛取得了較好的臨床效果，尤其是芬太尼透皮貼劑顯示出其優(yōu)越性[7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為，芬太尼透皮貼特別適于進(jìn)食困難的癌癥疼痛患者，用于治療大劑量化療后重度口腔炎所致疼痛總有效率達(dá)100%[8-9]。

本研究中，研究組使用芬太尼的緩解率為86.67%，且不良反應(yīng)輕，生活質(zhì)量得以改善，大大提高了放療患者放療期間的治療順應(yīng)性，從而有利于提高放療療效，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-11]。研究中發(fā)現(xiàn)，芬太尼透皮貼的不良反應(yīng)發(fā)生率低，主要表現(xiàn)為惡心、出汗、皮膚瘙癢、局部過(guò)敏等，經(jīng)對(duì)癥處理可緩解，研究中未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留等嚴(yán)重不良反應(yīng)，停藥后無(wú)藥物戒斷和依賴現(xiàn)象。

綜上所述，芬太尼透皮貼作為一種非創(chuàng)傷性的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有長(zhǎng)效、穩(wěn)定的血漿水平，使用方便，不良反應(yīng)少，依從性好，在治療腫瘤放療相關(guān)性疼痛中止痛效果好，提高了患者的生活質(zhì)量，便于放療順利完成，有利于提高放療療效，為治療腫瘤放療相關(guān)性疼痛提供了更佳的選擇。

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