李 影，葉樹鳴，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床常見的危重急癥，病死率高達(dá)30%~70%。直接肺損傷，尤其肺部感染是導(dǎo)致ARDS的最主要原因，病情危重、病死率高[1]。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測對準(zhǔn)確掌握細(xì)菌耐藥性變遷，指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。本研究通過探討影響肺部感染所致ARDS預(yù)后的因素和病原菌分布規(guī)律、耐藥性等，以更好地指導(dǎo)治療。

資料和方法

1 對象及分組 2005年1月-2012年8月本院收治的肺部感染所致ARDS患者81例，符合2011年柏林ARDS定義會議提出的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)已知臨床損傷或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)起病；2)雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋；3)不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭；4)氧合指數(shù)：輕度：200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)＜PaO2/FiO2≤300 mmHg且呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)或持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)≥5 cm H2O(1 cm H2O=98.07 Pa)，中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg且PEEP≥5 cm H2O，重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg且PEEP≥5 cm H2O[2]。按照是否發(fā)生院內(nèi)死亡分為存活組和死亡組，兩組年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異。

2 分析指標(biāo) 1)一般項目：性別、年齡、身高、體重、住院天數(shù)、治療轉(zhuǎn)歸(生存或死亡)等。2)既往史：吸煙、飲酒，合并基礎(chǔ)疾病和免疫抑制狀態(tài)等。3)檢查、治療情況：病原學(xué)檢驗(痰培養(yǎng)、支氣管吸引物培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、血培養(yǎng)等)、急性生理和慢性健康狀況評分-Ⅱ(APACHEⅡ)、SOFA(sequential organ failure assessment)評分，機(jī)械通氣及激素治療情況等。

3 藥敏方法 痰標(biāo)本處理按常規(guī)進(jìn)行，采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗，革蘭陰性菌以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853為藥敏質(zhì)控菌株，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213為質(zhì)控菌株，結(jié)果判斷及受試藥物選用，均參照NCCLS推薦的抗菌藥物藥敏試驗操作方法和判讀標(biāo)準(zhǔn)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件(SPSS，Chicago，IL，USA)，服從正態(tài)分布的定量資料用-x±s表示，進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗；呈偏態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位間距(IQR)表達(dá)，進(jìn)行Mann Whitney U檢驗；分類變量用頻數(shù)和百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗；對肺部感染致ARDS預(yù)后危險因素采用多因素Logistic回歸分析。所有統(tǒng)計分析采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基本資料 納入分析患者年齡平均(54.5±17.1)歲，男性占65.4%，有創(chuàng)機(jī)械通氣時間(6.2±7.0) d，ICU住院天數(shù)(13.3±12.0) d，院內(nèi)病死率50.6%。2 兩組臨床特征比較 存活組氧合指數(shù)顯著高于死亡組(P=0.020)。死亡組APACHEⅡ評分和SOFA評分顯著高于存活組(P=0.017，P=0.001)，兩組基礎(chǔ)疾病合并情況、免疫抑制狀態(tài)和ARDS確診后激素治療方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。有創(chuàng)機(jī)械通氣時間死亡組顯著高于存活組(P=0.030)，兩組總住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，但存活組ICU住院時間≥7 d的患者顯著多于死亡組(P=0.001)。見表1。

表1 ARDS存活組和死亡組臨床特征比較Tab. 1 Clinical features of surviving and died ARDS patients(n, %)

3 預(yù)后因素分析 按照α=0.05顯著性水平，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、APACHEⅡ評分、SOFA評分、有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、ICU天數(shù)≥7 d影響預(yù)后，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明SOFA評分、氧合指數(shù)和ICU住院天數(shù)＜7 d是影響肺部感染所致ARDS預(yù)后的危險因素。見表2。

4 病原菌分布及耐藥性 81例患者共檢出73株病原菌(表3)，革蘭陰性菌60株(82.2%)，其中鮑曼不動桿菌40株，占66.7%；革蘭陽性菌10株，占13.7%，凝固酶陰性葡萄球菌均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑陽性；真菌3株，占4.1%。主要革蘭氏陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥性見表4。

表2 ARDS預(yù)后危險因素多因素Logistic回歸分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for prognosis of ARDS

表3 81例ARDS患者呼吸道分離的73株病原菌構(gòu)成比Tab. 3 Constituent ratio of 73 strains of pathogenic bacteria isolated from respiratory tract of 81 ARDS patients

討 論

肺部感染若控制不當(dāng)，很容易合并ARDS，本研究數(shù)據(jù)表明，肺部感染所致ARDS患者院內(nèi)病死率高達(dá)50.6%。同時，死亡組疾病嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣時間明顯高于存活組。

國內(nèi)外大量研究[3-4]表明多種因素影響ARDS的預(yù)后，但結(jié)果不完全一致，考慮可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)及危險因素的控制不一致有關(guān)。同時，有研究指出由胸肺科醫(yī)生管理ARDS患者的機(jī)械通氣較外科醫(yī)生管理其生存者具有更短的ICU住院時間和機(jī)械通氣時間[5]。本研究多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，SOFA評分、氧合指數(shù)和ICU住院天數(shù)＜7 d是影響肺部感染所致ARDS預(yù)后的危險因素，肺部感染合并ARDS患者及時轉(zhuǎn)入ICU，并由胸肺科醫(yī)生管理，可能有助于改善預(yù)后。

表4 主要革蘭氏陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率Tab. 4 Resistance of major gram-negative bacilli to common antibiotics(n, %)

近年來，由于廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及不合理配伍，導(dǎo)致耐藥菌株不斷增加，本研究從81例肺部感染致ARDS患者共分離培養(yǎng)出73株病原菌，其中革蘭陰性菌60株(82.2%)，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌為主，其中鮑曼不動桿菌廣泛耐藥，對頭孢二代、頭孢三代、碳青霉烯類等耐藥率＞95%，高于2009年中國張小江等[6]和孟祥紅等[7]的研究結(jié)果，其鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為54.8%和57.2%。銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率也是60%以上。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣，重癥監(jiān)護(hù)病房是鮑曼不動桿菌感染的重要場所，可通過醫(yī)院內(nèi)工作人員的手而引起廣泛傳播[8]；鮑曼不動桿菌感染引起的病死率約7.8%~23.0%[9]。ARDS患者病情危重，有各種原發(fā)疾病，全身免疫功能低下，易導(dǎo)致該菌感染[10]。鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)監(jiān)測細(xì)菌耐藥性，根據(jù)藥敏結(jié)果，隨時調(diào)整抗生素治療[11]。

總之，肺部感染所致ARDS其SOFA評分和ICU住院≥7 d是影響患者預(yù)后的危險因素，感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，泛耐藥的鮑曼不動桿菌檢出率較高，應(yīng)結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理使用抗生素，防止泛耐藥菌的產(chǎn)生。同時加強(qiáng)病房的消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意手衛(wèi)生，減少醫(yī)源性感染。

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