廉明宇,韓忠宇,高騫皓,辛險(xiǎn)峰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,黑龍江 佳木斯 154003)

萬(wàn)汶(6%羥乙基淀粉注射液130/0.4)是一種新型的血漿代替品,臨床上用于預(yù)防和治療各種低血容量休克,可在術(shù)中應(yīng)用,預(yù)防手術(shù)失血導(dǎo)致的休克,可預(yù)防毛細(xì)血管漏,并可以改善血液動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué),改善患者的微循環(huán)[1]。目前對(duì)該藥在貧血患者的應(yīng)用尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,本研究在排除麻醉以及手術(shù)對(duì)凝血功能影響的條件下,對(duì)天然的貧血患者(慢性胃病行胃大切手術(shù)患者),術(shù)中應(yīng)用萬(wàn)汶后的凝血功能變化進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2009～2011年間入住我院普通外科,擬行胃大切手術(shù)治療胃潰瘍的患者 60例 ,其中男 34例 ,女26例,十二指腸潰瘍44例,胃潰瘍16例,術(shù)前經(jīng)麻醉師評(píng)估 ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí),并且預(yù)測(cè)術(shù)中出血少于800mL?；颊呔哂休p度貧血 ,其血紅蛋白量在 90～ 120g/L。年齡 20～ 64歲 ,體重 50～74kg。

1.2 方法

局麻下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺,置入中心靜脈導(dǎo)管,連接測(cè)壓裝置進(jìn)行檢測(cè),測(cè)定中心靜脈壓 (CV P)作為基礎(chǔ)值,局麻下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺,連接測(cè)壓裝置后,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓,平穩(wěn)后開始進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。靜注咪達(dá)唑侖0.1mg/kg,異丙酚1～

2mg/kg,芬太尼 2～4 μg/kg,維庫(kù)溴銨 0.1mg/kg。以丙泊酚 (2～ 4mg/kg˙h)靜脈泵入,異氟醚(1%～ 2%)吸入維持麻醉。在手術(shù)中按需求追加維庫(kù)溴銨和芬太尼,以維持合適的麻醉深度。在手術(shù)前(T0),術(shù)中輸入萬(wàn)汶至500mL(T1),以及術(shù)中輸入萬(wàn)汶至1000mL(T2)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別經(jīng)肘部貴要靜脈采血 2mL入真空無(wú)菌采血管(管內(nèi) EDTA-甲 3抗凝劑)用以進(jìn)行血液常規(guī)檢測(cè),以及另外采血2mL入真空無(wú)菌采血管內(nèi)(枸櫞酸鈉抗凝管)進(jìn)行血液凝固檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化

T0為手術(shù)前,術(shù)中輸入萬(wàn)汶至500mL時(shí)為 T1,術(shù)中輸入萬(wàn)汶至1000mL時(shí)為 T2。三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血液動(dòng)力學(xué)雖有變化,但根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析之后,沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05),見表1。

表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) (±s)

表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) (±s)

三個(gè)時(shí)間的數(shù)據(jù)的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。

指標(biāo) T0 T1 T2 HR 74.32± 8.16 80.20± 5.57 76.42± 7.15 CV P(cm) 8± 2 10± 3 9± 2 M AP(mmHg) 78± 10 90± 12 79± 11

2.2 凝血指標(biāo)測(cè)定

輸入萬(wàn)汶之后,Plt無(wú)明顯變化。但 PAG的值逐漸降低,到 T2時(shí) PAGM明顯低于輸注前 (P ＜0.05)。T1時(shí),各項(xiàng)凝血的指標(biāo)均沒有太大的變化,但到 T2時(shí),T T、PT與 APT T的值與輸注前相比有所延長(zhǎng),但無(wú)顯著性差異 (P＞ 0.05),見表 2。

表2 凝血功能的測(cè)定 (±s)

表2 凝血功能的測(cè)定 (±s)

三個(gè)時(shí)間的的數(shù)據(jù)的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。

指標(biāo) T0 T1 T2 PLT(× 109/L) 172.75± 34.73 163.21± 28.32 156.37± 31.25 PAG1(%) 34.72± 11.23 32.15± 15.33 28.93± 12.32 PAG3(%) 45.27± 22.32 42.63± 21.18 40.97± 18.03 PAGM(%) 57.18± 12.26 51.32± 15.39 43.70± 11.50 PT(s) 12.89± 3.39 13.53± 2.63 14.14± 2.94 TT(s) 16.55± 4.37 18.58± 5.18 20.84± 4.37 APTT(s) 28.05± 6.71 31.32± 7.45 34.21± 5.41 Fib(g/L) 3.89± 1.25 3.20± 2.52 3.01± 1.23

2.3 Hb及 Hct測(cè)定

在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別測(cè)定的 Hb及 Hct的值顯示,在 T1時(shí),值雖有下降,但并無(wú)顯著性差異,但在 T2時(shí)測(cè)定的 Hb及Hct的值與最初的 T0相比,有著較明顯的下降 (P ＜0.05),但總體值仍在正常范圍內(nèi) ,見表3。

表3 Hb及 Hct測(cè)定 (±s)

表3 Hb及 Hct測(cè)定 (±s)

三個(gè)時(shí)間的的數(shù)據(jù)的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。

指標(biāo) T0 T1 T2 Hb(g/L) 113.34± 21.35 109.45± 18.74 103.58± 13.12 HCT(%) 40.87± 3.13 35.45± 4.12 32.24± 3.68

3 討論

手術(shù)中有時(shí)由于患者大量血容量的丟失,需要補(bǔ)充血漿替代品來使血流動(dòng)力學(xué)得到改善,預(yù)防組織缺血和灌注不足,但是血漿替代品對(duì)患者凝血功能的影響是臨床上一直在考慮的[2]。目前有研究表明,當(dāng)血液被輕度稀釋時(shí),萬(wàn)汶對(duì)患者凝血功能影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,血液中度稀釋時(shí),凝血起始段纖溶系統(tǒng)激活較快,凝血時(shí)間縮短,但是對(duì)血小板各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯影響。本實(shí)驗(yàn)中,通過抽取患者輸血前后不同時(shí)段的靜脈血觀察血液流變學(xué)的變化,研究血液的成分,血漿的血液動(dòng)力學(xué)以及血管結(jié)構(gòu)的改變。保證組織有充足的血供是保證細(xì)胞存活,維持組織器官的正常生理功能的重要條件。血液流變學(xué)的改變是組織器官血供的反應(yīng)因素,其各項(xiàng)參數(shù)可作為反應(yīng)體內(nèi)微循環(huán)狀況的重要標(biāo)志。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,最終三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血樣的血液流變學(xué)數(shù)據(jù)雖有不同,但是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,故萬(wàn)汶的使用不影響患者的血液流變學(xué)相關(guān)參數(shù)。本實(shí)驗(yàn)中,在對(duì)患者用萬(wàn)汶進(jìn)行血容量擴(kuò)充前后三個(gè)時(shí)段進(jìn)行血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn),血?dú)飧黜?xiàng)參數(shù)與擴(kuò)容前相比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,說明萬(wàn)汶對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響甚小。萬(wàn)汶對(duì)抗凝血酶III的影響是其造成凝血功能降低的主要因素,但抗凝血酶III的降低不只是血漿被稀釋造成的,研究認(rèn)為其原因可能是中度的血液稀釋后,激活凝血酶,使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,從而打破了凝血與抗凝血平衡,但同時(shí)萬(wàn)汶也影響纖維蛋白原,使纖維蛋白原更容易被溶解[3]。本實(shí)驗(yàn)使用的萬(wàn)汶,在對(duì)患者進(jìn)行血容量的擴(kuò)充后,血小板與纖維蛋白原均下降,但程度不大。Miklke等人研究發(fā)現(xiàn),這種變化不會(huì)增加術(shù)中出血的傾向,而且還可以減少稀釋后血小板和纖維蛋白的減少[4]。血液稀釋后,內(nèi)源性和外源性凝血功能的 PT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05),說明使用萬(wàn)汶對(duì)胃大切患者進(jìn)行血容量的擴(kuò)充有效。

[1]周紫瓊,王佳慧,李智泉.萬(wàn)汶在重度子癇前期圍術(shù)期擴(kuò)容治療中的應(yīng)用 [J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2010,33(2):10-12

[2]馬天嬌,余志陽(yáng),張雙立.預(yù)注羥乙基淀粉對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué) 2009,32(03):30-31

[3]Bak Z,Abildgard L,LisanderB,et al.Transesopg-ageal echocardiographicmonitoring during preoperativ e acute nomov olemic hemodilution[J].Anesthesiology,2000,92(5):1250-1256

[4]Miklke SA,Jungheinrich C,Sauermann W,et al.The Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4(6%)on Blood Loss and Use of Blood Products in Major Surgery:A Pooled Analysis of Randomized Clinical Trials[J].Anesth Analg,2008,107:382-390