周 旋

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157011)

一個(gè)理想的神經(jīng)阻滯劑需要最快的氣管插管時(shí)間,最好的氣管插管條件和最短的肌松維持時(shí)間。飽胃或者其他誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加等緊急情況要求快速誘導(dǎo)麻醉,羅庫溴按是目前非去極化肌松藥中起效最快的[1]。因此,在臨床麻醉中羅庫溴按是最普遍應(yīng)用的非去極化肌松藥。羅庫溴銨是一種中時(shí)效的甾體類非去極化肌松藥。然而,因?yàn)榱_庫溴銨主要經(jīng)過肝臟代謝并且經(jīng)膽汁排泄,羅庫溴按的肌松維持時(shí)間在肝臟疾病和腎功能衰竭的患者延長(zhǎng)。順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的異構(gòu)體,是另一種形式的中時(shí)效的甾體類非去極化肌松藥[2]。它主要像阿曲庫銨一樣經(jīng)過 Hoffmann消除,而順式阿曲庫銨的肌松強(qiáng)度為阿曲庫銨的3倍左右。N-甲基罌粟堿為Hoffmann降解產(chǎn)物,在等效劑量時(shí) ,僅為阿曲庫銨的1/10。此外,順式阿曲庫銨也無組胺釋放。盡管順式阿曲庫銨有許多優(yōu)點(diǎn),但與等效劑量的其他肌松藥比較起效時(shí)間緩慢和插管條件滿意率低,限制了順式阿曲庫銨的廣泛應(yīng)用。許多以前的研究表明,在不用任何肌松藥的情況下,麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚和短效的阿片類藥物如瑞芬太尼也能完成氣管內(nèi)插管。所以認(rèn)為,在不用肌松藥時(shí)丙泊酚和瑞芬太尼能改善氣管插管條件。我們假定,在注射順式阿曲庫銨前預(yù)先注射丙泊酚和瑞芬太尼能與羅庫溴銨有相同的插管條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期全身麻醉并且進(jìn)行氣管插管手術(shù)患者52例,ASAⅠ～Ⅱ 級(jí),年齡27～61歲。無困難氣道指征,無明顯心、肺、肝、腎和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病,無使用影響神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)功能的藥物史。

1.2 方法

所有的患者在麻醉誘導(dǎo)前60min口服咪達(dá)唑侖0.1mg/kg。在到達(dá)手術(shù)室前,病人置入留置針以便輸液和給藥。常規(guī)的監(jiān)測(cè),包括連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng) BP,ECG,SPO2,常規(guī)安置和開啟肌松監(jiān)測(cè)儀 (荷蘭 Organon Teknika公司生產(chǎn)的 TOFWatchSX加速度肌松監(jiān)測(cè)儀)。在麻醉誘導(dǎo)前,電極放置在腕關(guān)節(jié)的尺神經(jīng)一側(cè)。面罩吸入100 氧氣,麻醉誘導(dǎo),靜脈注射丙泊酚2.0mg/kg超過30s隨后靜脈注射瑞芬太尼0.5 μg/kg超過30秒。意識(shí)喪失后,TOF值穩(wěn)定在100%至少5min后(200us,2Hz,每 15秒一次刺激),R組,靜注羅庫溴銨 0.9mg/kg(3× ED95,n=23)和 C組,靜注順式阿曲庫銨0.15mg/kg(3× ED95,n=29)。給藥90s后和合適的插管時(shí)間,麻醉醫(yī)生嘗試置入喉鏡。記錄精確的插管時(shí)間-肌松藥注射完畢至氣管插管的時(shí)間間隔和起效時(shí)間—肌松藥注入完畢至達(dá)到顫搐最大抑制(TOF=0)的時(shí)間。插管條件用優(yōu)秀 ,良好,差和插管失敗來評(píng)估,見表1。插管后進(jìn)行機(jī)械通氣,2%的七氟烷維持麻醉。記錄麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、插管后1min的平均動(dòng)脈壓和心率的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用i2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表2。所有的患者在第一次嘗試插管時(shí)都成功插管 ,除了 C組有一例“一般”以外,兩組的插管條件或者是優(yōu)秀或者是良好,兩組患者的插管條件無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05),見表4。R組插管時(shí)間(164.7±77.9)s與 C組插管時(shí)間(111.8±23.7)s,沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是,C組起效時(shí)間(197±53)s比 R組 (102±49)s明顯延長(zhǎng) (P ＜ 0.05),見表3。

兩組的麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、插管后1min的平均動(dòng)脈壓和心率沒有明顯的不同。

表1 插管條件

表2 兩組患者一般資料比較 (±s)

表2 兩組患者一般資料比較 (±s)

注:兩組患者一般資料比較差異無顯著性 (P＞ 0.05)。

R組 (n=23) C組 (n=29)年齡 (歲 ) 45±10 42±10性別(M/F) 7/16 9/20身高 (cm) 161±9 162±9體重 (kg) 59±9 60±9

表3 兩組的插管時(shí)間和起效時(shí)間比較 (±s)

表3 兩組的插管時(shí)間和起效時(shí)間比較 (±s)

注:*兩組有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P ＜0.05)。

R組 (n=23) C組 (n=29)插管時(shí)間(s) 118.0±34.6 111.8±23.7起效時(shí)間 (s) 102.0±49.0 197.0±53.0

表4 插管條件評(píng)分(n,%)

3 討論

與其他肌松藥相比,順式阿曲庫銨有許多優(yōu)點(diǎn)。順式阿曲庫銨是中時(shí)效的甾體類非去極化肌松藥。它是阿曲庫銨的異構(gòu)體,肌松強(qiáng)度為阿曲庫銨的3倍左右,在等效劑量時(shí),Hoffmann降解產(chǎn)物 N-甲基罌粟堿僅為阿曲庫銨的1/10。順式阿曲庫銨也無組胺釋放,但與等效劑量的其他肌松藥比較起效時(shí)間緩慢[5,6]。在重癥監(jiān)護(hù)病人,順式阿曲庫銨持續(xù)輸注與維庫溴銨持續(xù)輸注相比,順式阿曲庫銨的肌松恢復(fù)時(shí)間更快[3,4]。

麻醉醫(yī)生是可以調(diào)整插管時(shí)間的,插管時(shí)間在這個(gè)實(shí)驗(yàn)中看上去是不科學(xué)的并且只是麻醉實(shí)踐中的實(shí)驗(yàn)方法,但是,在所有的患者中都能達(dá)到優(yōu)秀或良好的氣管插管條件。因此,我們認(rèn)為起效時(shí)間不是氣管插管過程中的良好指標(biāo)。

許多以前的研究表明,在不用任何肌松藥的情況下,麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚和短效的阿片類藥物如瑞芬太尼也能完成氣管內(nèi)插管。

總之,我們的研究中,結(jié)果顯示順式阿曲庫銨組起效時(shí)間(197±53)s比羅庫溴銨組(102±49)s明顯延長(zhǎng)。雖然如此,兩組患者的插管時(shí)間,羅庫溴銨組插管時(shí)間(164.7±77.9)s與順式阿曲庫銨組插管時(shí)間(111.8±23.7)s,沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在丙泊酚和瑞芬太尼全麻誘導(dǎo)過程中我們?cè)谧⑸漤樖桨⑶鷰熹@0.15mg/kg能達(dá)到96%的優(yōu)秀或良好的插管條件與注射羅庫溴銨0.9mg/kg(100%)相似。利用上述方法,我們能更好的再現(xiàn)順式阿曲庫銨的優(yōu)點(diǎn),例如無代謝產(chǎn)物蓄積。這項(xiàng)技術(shù)可以用于肝功能或腎功能衰竭患者的短小手術(shù),獲得快速的插管時(shí)間和優(yōu)秀的插管條件。

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