李延琦

(寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 寧津 253400)

腦出血是一種急性、自發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血過(guò)程,屬于神經(jīng)內(nèi)、外科最常急癥之一,具有死亡率高、致殘率高的特點(diǎn),近年來(lái),高血壓腦出血的患者越來(lái)越多,年發(fā)病達(dá)70萬(wàn)人口,占腦卒中的 12% ,病死率約為 50%,具有變化快、起病急的特點(diǎn)。腦出血是導(dǎo)致我國(guó)中老年人的主要致死原因之一,已經(jīng)嚴(yán)重危害人類(lèi)的身體健康。對(duì)于腦出血患者選用何種治療手段,能夠很好的改善腦出血患者的預(yù)后,目前臨床仍存爭(zhēng)議[1],醫(yī)學(xué)界目前對(duì)于腦出血治療有外科開(kāi)顱手術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺引流、保守治療三種方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,近年來(lái)對(duì)于腦出血患者的治療,廣大醫(yī)院多采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流法,此法是繼內(nèi)科保守治療和開(kāi)顱血腫清除術(shù)之后的一種新技術(shù),國(guó)內(nèi)總的趨勢(shì)是采用微創(chuàng)穿刺手段。它的應(yīng)用大大降低了病死率,自 2010-01～2012-12,我院采用軟通道微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)治療腦出血患者40例,觀察其臨床療效,取得了很好的療效,現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腦出血患者80例作為研究對(duì)象,所有患者均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2],且由 CT檢查證實(shí)為腦出血。其中治療組男 25例 ,女 15例 ,年齡 42～85歲 ,平均 47歲 ,高血壓病程18h～4年,平均 2.5年,所有患者從發(fā)病到就診時(shí)間約為2～30h,平均時(shí)間為5.3h。發(fā)病24h以內(nèi),患者腦血出血量 30～80mL;血部位為殼核的有8例,出血部位為腦室的患者有 5例,破入腦室的患者有 7例,丘腦出血的患者有 8例,小腦出血 8例;額葉部位出血的患者有4例,按多田公式計(jì)算,15～30mL 14例 ,30～50mL 15例 ,50～80mL 11例。患者中有明確高血壓病史35例,余患者發(fā)病前未正規(guī)檢測(cè)過(guò)血壓。對(duì)照組男 24例 ,女 16例 ,年齡 41～81歲 ,平均 41歲 ,高血壓病程 16h～3年,平均2年,所有患者從發(fā)病到就診時(shí)間約為1～31h,平均時(shí)間為5h。發(fā)病24h以內(nèi),患者腦血出血量35～85mL;血部位為殼核的有 7例 ,出血部位為腦室的患者有 6例 ,破入腦室的患者有8例,丘腦出血的患者有7例,小腦出血7例;額葉部位出血的患者有5例,按多田公式計(jì)算,15～0mL 3例,30～50mL14例,50～80mL13例?；颊咧杏忻鞔_高血壓病史37例,余患者發(fā)病前未正規(guī)檢測(cè)過(guò)血壓。兩組均排除嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾患 ,以及腦腫瘤、精神系統(tǒng)、癡呆、腦疝者。兩組在性別、年齡等方面進(jìn)行對(duì)比,差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予20%甘露醇、速尿、硝苯地平等脫水降顱壓;然后控制血壓,進(jìn)行止血,使用降壓藥物,在降壓的過(guò)程中注意三點(diǎn):①防止感染,②不可驟然降壓過(guò)多、過(guò)快,以免引起頭暈、惡心等癥狀,③保持酸堿平衡;治療組在患者發(fā)病 7～24h內(nèi)采用軟通道微創(chuàng)穿刺引流進(jìn)行治療。術(shù)前根據(jù) CT進(jìn)行定位血腫位置,手術(shù)時(shí)避開(kāi)腦膜及腦的主要功能區(qū),以出血量較多的層面血腫中心為靶點(diǎn),選擇穿刺點(diǎn),并根據(jù)情況選擇距血腫中心距離選擇適宜長(zhǎng)度的 YL一1型顱內(nèi)血腫穿刺針,局部麻醉后,將穿刺針用電鉆鉆透顱骨,放入鈍圓塑料針芯,在穿刺針的側(cè)管上連接塑料管和注射器,邊抽吸邊旋轉(zhuǎn)穿刺針?lè)较?直至血腫中心。徹底清除血腫,避開(kāi)功能區(qū)及重要的血管、神經(jīng),第一次清除血腫量約為40%,除密封蓋,插入血腫粉碎器,可用血腫粉碎針以0.9%氯化鈉溶液粉碎作業(yè),待沖洗出的液體顏色變淡后,接引流袋引流,可降低局部腦壓,有活動(dòng)性出血 ,應(yīng)雙極電凝止血,患者返回病室進(jìn)行常規(guī)處理。24h后進(jìn)行 CT復(fù)查了解血腫情況,每天注入生理鹽水2.5mL(含尿激酶2萬(wàn) U)1次 ,夾管 3h后開(kāi)放引流,將大部分血腫清除后,無(wú)異常情況可拔除穿刺針,同時(shí)注意保持血壓穩(wěn)定,防止血壓過(guò)高造成再次的腦出血。對(duì)照組給予常規(guī)手術(shù)治療。

1.3 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

基本痊愈:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分85%～100%,顯效:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分45%～84%,有效:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分15%～44%,無(wú)效:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 ＜15%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,組間比較采用卡方檢驗(yàn),并以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組對(duì)的總有效率為95%,對(duì)照組的總有效率為82.5%,兩組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(n=40)

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之,有發(fā)病率高、致殘率及致死率高的特點(diǎn)。高血壓性腦出血病情發(fā)展快,一旦發(fā)生出血,在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致腦壓驟然增高,周?chē)M織因血腫受壓誘發(fā)腦缺血缺氧,造成即刻損傷,這種即刻損傷可能還是持續(xù)性的,血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng),周?chē)X組織損害就越重,此時(shí)會(huì)發(fā)生繼發(fā)性損傷,據(jù)統(tǒng)計(jì),38%的腦出血在出血24h內(nèi)尤其6h內(nèi)血腫擴(kuò)大增多＞33%,從而導(dǎo)致周?chē)５哪X組織壞死、出血、水腫,甚至死亡或殘疾[3]。所以,治療的關(guān)鍵在于提高疾病的治愈率,減少死亡率。目前治療高血壓性腦出血的方法有內(nèi)科保守治療和手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療病死率50%～60%,它的缺點(diǎn)是無(wú)法將血腫全部清除,緩解腦壓,當(dāng)血腫壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng),使血腫在顱內(nèi)吸收時(shí)間延長(zhǎng),該種治療方法病后腦機(jī)能恢復(fù)差,后遺癥重。開(kāi)顱手術(shù)視野廣闊,清除血腫徹底、止血可靠,但需要在全麻下進(jìn)行,對(duì)組織損傷性較大,不亞于第一次出血的打擊,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥多,增加了腦損傷,死亡率、致殘率一直居高不下。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高,微創(chuàng)技術(shù)近年來(lái)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展,而微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)單,緊急狀態(tài)下可床邊手術(shù),手術(shù)中采用局麻消除患者腦部血腫占位效應(yīng),可以有效的改善顱內(nèi)壓,其具有能夠盡早恢復(fù)腦功能,創(chuàng)傷小易被患者及家屬易接受、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少、費(fèi)用低、療效高和死亡率低的特點(diǎn),它是目前治療高血壓腦出血最科學(xué)有效的方法。鑒于微創(chuàng)手術(shù)要求手術(shù)條件簡(jiǎn)單、療效可靠 ,目前,國(guó)內(nèi)很多單位腦出血手術(shù)大部分都采用微創(chuàng)手段。目前采取手術(shù)治療的最好時(shí)間:最佳腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期、早期和延期手術(shù)三種,一般腦出血患者在6h之內(nèi)出血完全停止,24～48h內(nèi)水腫達(dá)到高峰,對(duì)于急性腦出血患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù),患者在發(fā)病后 2h內(nèi)穿刺抽吸血腫效果欠佳,反而可導(dǎo)致再出血的現(xiàn)象出現(xiàn)。延期手術(shù)也不被提倡,出血24h后,血腦水腫范圍增大,神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳。腦出血24 h內(nèi)使用 YL一1型穿刺針清除血腫,可大大緩解及降低腦缺氧癥狀,血腫基本或全部清除的時(shí)間為1～5d,從而有效地保護(hù)神經(jīng)功能,提高生存質(zhì)量。術(shù)中使用軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)經(jīng) CT定位,位點(diǎn)準(zhǔn)確,掃描時(shí)無(wú)偽影;(2)軟通道材質(zhì)是硅膠軟管其前端圓鈍,在術(shù)中不易損傷腦內(nèi)血管,(3)在尾端連接三通,將血腫抽出,注射尿激酶方便。微創(chuàng)手術(shù)的缺點(diǎn):手術(shù)中不能直視下止血,一旦大量出血止血難,顱內(nèi)降壓不徹底,位于腦深部血腫及血腫纖維化清除存在障礙,尤其對(duì)中、晚期患者 ,效果較差 ,患者的出血量多,位置深,容易誘發(fā)腦疝,使用微創(chuàng)手術(shù)療效欠佳。因此,在實(shí)施該種手術(shù)時(shí)醫(yī)生應(yīng)注意:全程規(guī)范管理,嚴(yán)格按規(guī)范操作,術(shù)中嚴(yán)格控制血壓,防止血腫擴(kuò)大及術(shù)后再出血,在使用尿激酶劑量,劑量控制在2～8萬(wàn)單位。在術(shù)中注意及時(shí)調(diào)整引流管,注意外拔不會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。本研究顯示,治療組在有效率、血腫清除情況和死亡率上明顯優(yōu)于對(duì)照組,并且術(shù)后患者的神經(jīng)功能缺損有顯著改觀。在日常生活活動(dòng)能力方面,也得到了極大提高。兩組比較,差異有顯著性(P ＜0.05)。綜上所述,軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血效果顯著,既能迅速清除血腫、解除內(nèi)囊受壓,又能緩解腦組織損傷,促進(jìn)肢體功能恢復(fù),且手術(shù)安全有效、創(chuàng)傷小,療效高和死亡率低,被受廣大患者和醫(yī)生青睞,值得在臨床中廣泛使用。

[1]莫辰,李倩,張建中.特發(fā)性血小板減少性紫癜與幽門(mén)螺桿菌感染關(guān)系研究進(jìn)展冊(cè) [J].疾病監(jiān)測(cè),2009,24(7):545-547

[2]高紹華,安自民.幽門(mén)螺桿菌感染與成人特發(fā)性血小板減少性紫癜 [J].現(xiàn)代消化及介入診療,2010,15(21):101-104

[3]夏昱,王艷麗,段亞楠.微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床觀察 [J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(5):113-114