賴少華，姚富華，黃國財

（賀州市廣濟醫(yī)院骨二科，廣西 賀州 542800）

肱骨外科頸骨折是臨床常見骨折之一，絕大多數(shù)為閉合性骨折，約占全身骨折的4%～5%，老年人更為常見[1]。損傷原因常為跌倒時手肘著地或肩部著地，由于老年人骨質(zhì)疏松，往往造成肱骨外科頸粉碎性骨折。肱骨外科頸粉碎性骨折常為不穩(wěn)定性骨折，復位困難，復位后固定不易，保守治療有治療周期長、無法早期功能鍛煉、造成患者長時間痛苦等不足，治療效果不佳。近年由于人民生活水平提高，對生活質(zhì)量提出更高的要求，對于老年肱骨外科頸粉碎性骨折提倡積極手術治療。賀州廣濟醫(yī)院骨二科自2009年9月至2012年9月使用肱骨近端鎖定加壓鋼板（LPHP）治療老年肱骨外科頸骨折45例，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男16例，女29例；年齡53～72歲，平均61歲。損傷原因：車禍傷9例，摔跌傷33例，硬物擊打傷3例，均為單側(cè)閉合性骨折。受傷至手術時間為2～9 d，平均4 d，均采用國產(chǎn)肱骨近端鎖定加壓鋼板行內(nèi)固定治療。

1.2 治療方法

患者入院后完善術前檢查，如患肢腫脹明顯，可予消腫治療，有其他并發(fā)癥的術前積極治療至穩(wěn)定。手術采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者呈仰臥位，患側(cè)肩部稍墊高。取三角肌胸大肌間隙入路，切口從喙突至三角肌止點，切開皮膚、皮下及深筋膜，在胸大肌和三角肌間隙分離，頭靜脈常走行于該間隙需注意并加以保護，可將頭靜脈和胸大肌一起輕柔的牽向內(nèi)側(cè)，三角肌牽向外側(cè)。達到肱骨表面后，盡量少剝離骨膜，清理骨折端嵌頓的軟組織，在牽引和克氏針撬撥下將骨折復位，以結節(jié)間溝為標志整復對位[2]，不要求解剖復位，可用克氏針臨時固定骨折端。選用合適長度的肱骨近端鎖定加壓鋼板，放置于肱骨外側(cè)，注意鋼板位于結節(jié)間溝外0.5 cm，大結節(jié)頂端下1 cm，鋼板遠端一般不超過三角肌止點。用1 mm克氏針從鋼板近端固定孔向肱骨頭方向打入，臨時固定鋼板，先用一枚普通皮質(zhì)骨螺釘于鋼板遠端近骨折端處扭入加壓固定，鋼板近端扭入3～5枚自攻鎖定螺釘，鋼板遠端扭入2～3枚自攻鎖定螺釘。骨折端骨質(zhì)缺失較多的可取髂骨或同種異體骨植骨?；顒踊贾钦酃潭ɡ喂?，肩關節(jié)無摩擦感，傷口止血、清洗后放置引流膠片，逐層縫合傷口，術畢。手術時間45～90 min。術后12 d傷口拆線，三角巾懸吊患肢制動14～21 d，患肢逐步行功能鍛煉。

2 結果

本組病例通過電話及門診隨訪，43例獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10.5個月。術后3 d復查X線照片示所有病例骨折均復位良好。肱骨頭無螺釘過長穿出，肩關節(jié)活動良好。術后1個月和3個月門診復查X線照片，骨折位置無改變，無螺釘退釘及鋼板斷裂。術后6個月X線照片示骨折線模糊，無肱骨頭缺血壞死，內(nèi)固定物無松動。采用Neer肩關節(jié)功能評分標準評估：優(yōu)27例；良12例；可4例；差0例，優(yōu)良率90.7%。典型病例術前及術后X線片見圖1－2。

圖1 術前X線照片

圖2 術后X線照片

3 討論

肱骨外科頸骨折以老年人多見，骨折移位多較嚴重[3]。Neer分型三部分以上移位明顯的不穩(wěn)定骨折、手法復位失敗的及對功能要求較高的患者可適用手術治療。老年人由于骨質(zhì)疏松，骨折多為粉碎性骨折，骨折端骨質(zhì)壓縮缺失。使用克氏針內(nèi)固定和普通解剖鋼板內(nèi)固定常不能牢固固定骨折及碎骨塊，術后容易出現(xiàn)退釘現(xiàn)象。手術時應盡量保留肱骨骨膜，以促進術后骨折愈合。復位時盡量不要用骨膜剝離器伸入骨折端進行撬撥復位，這會導致骨質(zhì)進一步壓縮缺失，可于肱骨頭打入數(shù)枚克氏針通過撬撥和牽引復位骨折。術中骨折端骨質(zhì)缺失較多的必須取髂骨或同種異體骨植骨。

肱骨近端鎖定加壓鋼板設計符合肱骨近端的解剖形狀，使用時能貼合骨面，螺釘加壓后可促進骨折復位。鋼板近端有多個克氏針孔，可用于臨時固定骨折塊和維持鋼板位置。近端鎖定釘?shù)姆较蚪诲e，可增強螺釘?shù)陌殉至?，減少螺釘切割和松脫。其遠端的釘孔設計成鎖定、加壓兩用，即可使用鎖定螺釘鎖定固定，為骨折端和碎骨塊提供相對牢固的固定，又可使用普通皮質(zhì)骨螺釘加壓固定，使骨折端加壓促進愈合。肱骨近端鎖定加壓鋼板使用時需注意以下幾點：鋼板放置位置不可過高，否則術后容易出現(xiàn)肩關節(jié)撞擊，影響肩關節(jié)上舉；近端打入肱骨頭的螺釘不可太長，否則螺釘穿出，術后造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響關節(jié)功能；螺釘孔不要完全打完，使用一半左右的釘孔即可。

肱骨近端鎖定加壓鋼板設計合理，操作簡便，同時具有固定和加壓作用，固定骨折牢固，術后骨折愈合良好，肩關節(jié)功能恢復。因此使用肱骨近端鎖定加壓鋼板是治療老年肱骨外科頸骨折較好的方法。

[1] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:756.

[2] 朱愛平,李繼春,程國林，等.鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折的療效分析[J].中國臨床醫(yī)學，2012,19（6）:651-652.

[3] 胥少汀,葛寶豐,許印坎.實用骨科學[M].4 版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2012:519.