吳建中,張愛萍,李 靜

(解放軍第三零二醫(yī)院肝膽外科一中心,北京,100039)

脾臟是人體最大的免疫器官,是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心,具有過濾和儲(chǔ)存血液及免疫等重要功能。肝硬化門脈高壓所致脾大伴脾功能亢進(jìn)在肝膽外科最常見,此類疾病患者的共同特點(diǎn)是肝功能較差,肝臟合成凝血因子不足及脾功能亢進(jìn)吞噬大量血小板造成的凝血功能障礙[1]。符合手術(shù)指征時(shí),患者需行脾臟切除術(shù)。而外科手術(shù)對(duì)于患者而言是有創(chuàng)性的治療手段,可影響患者的生理及心理狀況,對(duì)手術(shù)存在一定的不利,因此控制好患者心理及生理的波動(dòng)對(duì)于改善患者的治療效果作用重大[2]。脾切除術(shù)屬于創(chuàng)傷較大的開腹手術(shù),術(shù)后初期患者免疫力低下,手術(shù)平均花費(fèi)在5萬左右(統(tǒng)計(jì)本科),加上術(shù)后出現(xiàn)疼痛、腹脹等,都會(huì)對(duì)患者造成心理及情緒上的影響。對(duì)于不同的患者,具體的手術(shù)病程及轉(zhuǎn)歸因素對(duì)其心理的影響又各有不同。本科從2010年開始對(duì)收治的脾切除術(shù)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查分析,同時(shí)針對(duì)脾切除患者圍術(shù)期的不同階段予以心理干預(yù)并觀察效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2011年1月在本科行脾臟切除術(shù)的患者 95例,其中男60例,女35例,年齡23～58歲,平均45.5歲;其中乙肝肝硬化致脾大65例,丙肝肝硬化25例,酒精性肝硬化5例;術(shù)前檢查均無精神病史和認(rèn)知功能障礙,近期無重大情感傷害事件,在圍術(shù)期的處理基本相同。將95例患者隨機(jī)分為對(duì)照組45例和實(shí)驗(yàn)組50例,2組患者在年齡、性別及文化程度方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

對(duì)照組護(hù)理方法:患者在術(shù)前1 d接受常規(guī)的術(shù)前宣教,包括飲食要求、術(shù)前深呼吸與有效咳嗽咳痰的練習(xí)、術(shù)后早期活動(dòng)及切口保護(hù)的方法、床上大小便的訓(xùn)練和一般的心理護(hù)理等。

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理方法:是從確定手術(shù)時(shí)間之日起(通常在術(shù)前4～5 d)至術(shù)后第4天,進(jìn)行全程的心理干預(yù)。具體措施除了與對(duì)照組同樣的常規(guī)護(hù)理外,還包括:①知識(shí)宣教,除了常規(guī)術(shù)前談話外,針對(duì)不同文化程度及認(rèn)知水平的患者給予相關(guān)知識(shí)宣教,如脾臟的基本生理知識(shí)及病理變化的危害、手術(shù)的重要性和術(shù)后可能出現(xiàn)的發(fā)熱、疼痛及腹脹等不適反應(yīng)的講解,以緩解患者的疑惑與焦慮;②支持性心理干預(yù),即以耐心細(xì)致的態(tài)度給予患者及家屬真誠的關(guān)心和支持,聯(lián)合術(shù)后已恢復(fù)的病友及家屬予患者精神鼓勵(lì),病友可介紹自己的心理感受及經(jīng)過,相互交流體會(huì),以疏導(dǎo)患者的緊張情緒,使患者輕松積極的迎接手術(shù),同時(shí)也不可忽略陪護(hù)及家屬的情緒,這對(duì)患者的圍術(shù)期情緒至關(guān)重要,因?yàn)榧彝ナ腔颊咧匾闹С窒到y(tǒng),故在護(hù)理上要注意干預(yù)家屬的不良情緒,以便更好地發(fā)揮家庭系統(tǒng)對(duì)于患者的支持作用[3-4];③根據(jù)患者不同的心理壓力點(diǎn),予以個(gè)體化的干預(yù)或疏導(dǎo),如針對(duì)部分女性患者擔(dān)心疤痕引發(fā)的美觀問題,應(yīng)予以心理引導(dǎo),使其正確面對(duì)手術(shù)帶來的這類問題和明白手術(shù)的重要性,可告知其游泳時(shí)穿連體泳衣,也可介紹相關(guān)去疤的精油或藥膏,但不作為首選,隨著本科微創(chuàng)外科的發(fā)展,如腔鏡切脾,將在很大程度上解決這類問題。

1.3 評(píng)定方法

于確定手術(shù)之日(通常于術(shù)前4～5 d)、術(shù)前1 d及術(shù)后第4天,發(fā)放焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[5]。表格由患者自行填寫,對(duì)文化程度較低及有視力障礙者則予閱讀解釋后代填。SAS與SDS均為20項(xiàng)條目,根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度分4級(jí)評(píng)分,受試者在符合自己的程度下打“√”,其中有4項(xiàng)為反向計(jì)分題,則意義相反,要予特別強(qiáng)調(diào)。以我國常規(guī)的上限為界,SAS標(biāo)準(zhǔn)分>50分為達(dá)到焦慮狀態(tài);SDS標(biāo)準(zhǔn)分>53分為達(dá)到抑郁狀態(tài)。采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,2組率的比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共發(fā)放問卷95份,回收有效問卷95份,問卷有效回收率100%。2組患者SAS、SDS評(píng)分結(jié)果見表1、表2。結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分均低于同期對(duì)照組,2組評(píng)分配對(duì)比較,術(shù)前第1天及術(shù)后第4天評(píng)分有顯著差異,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后SAS評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后SAS評(píng)分比較(±s) 分

與對(duì)照組比較,＊P<0.05。

組別 確定手術(shù)日 術(shù)前第1天 術(shù)后第4天對(duì)照組 54.81±4.01 57.20±5.59 34.94±2.66實(shí)驗(yàn)組 52.98±8.05 53.24±6.01＊ 30.24±1.28＊

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后SDS評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后SDS評(píng)分比較(±s) 分

與對(duì)照組比較,＊P<0.05。

組別 確定手術(shù)日 術(shù)前第1天 術(shù)后第4天對(duì)照組 48.74±4.58 46.06±3.06 45.50±3.69實(shí)驗(yàn)組 47.80±5.70 43.05±5.07＊ 42.42±4.87＊

3 討 論

全程個(gè)體化心理干預(yù)比一般護(hù)理干預(yù)更有優(yōu)勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道臨床上絕大部分軀體疾病所伴發(fā)的焦慮和抑郁均未獲得及時(shí)的診斷和治療[6]。心理干預(yù)在整體護(hù)理中已經(jīng)處于至關(guān)重要的位置,相關(guān)研究現(xiàn)在并不罕見[7-9]。本科采用全程個(gè)體化心理護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理,更能體現(xiàn)整體護(hù)理的精髓。脾臟是人體最大的免疫器官,調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大部分患者對(duì)于脾臟切除后機(jī)體免疫功能存有疑慮,其實(shí)脾臟切除后可由全身的淋巴組織來進(jìn)行機(jī)體的免疫代償,對(duì)患者機(jī)體免疫狀況的影響不大[10-11]。但脾臟切除術(shù)后早期有一定的免疫紊亂,即體液免疫增強(qiáng)、細(xì)胞免疫低下,此時(shí)要采取防止感染的措施,如限制探視及陪護(hù)、消毒病室空氣及通風(fēng)和護(hù)理操作嚴(yán)格無菌等[12-13]。當(dāng)患者了解免疫相關(guān)知識(shí)后,疑慮即有所緩解。在調(diào)查術(shù)后的情緒影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn),除了術(shù)后的疼痛、發(fā)熱等不適外,80%患者對(duì)胃管的不適也表示難以適應(yīng),甚至有患者自行拔除胃管的情況發(fā)生。術(shù)前置入胃管作為腹部手術(shù)常規(guī)胃腸準(zhǔn)備的措施,可進(jìn)行胃內(nèi)積液積氣的抽吸,主要是為了防止麻醉術(shù)后患者胃腸脹氣及誤吸的發(fā)生。以上2類導(dǎo)致焦慮抑郁的因素是調(diào)查中最多見的。所以,針對(duì)患者術(shù)前術(shù)后導(dǎo)致不良情緒的具體因素,可對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講解和宣教。

手術(shù)日臨近時(shí),患者日益出現(xiàn)緊張焦慮狀況,直至術(shù)前1 d最明顯。經(jīng)調(diào)查得出原因,在確定手術(shù)日時(shí),患者更多呈現(xiàn)出矛盾心理,一方面是因排上手術(shù)而踏實(shí)的心態(tài),一方面又擔(dān)心手術(shù)能否成功的焦慮狀態(tài)。而到術(shù)前1 d,患者主要是擔(dān)心手術(shù)能否成功,并且由于術(shù)前準(zhǔn)備如皮試、灌腸及置胃管時(shí)帶來一些不適,使患者更擔(dān)心術(shù)后可能帶來的疼痛、發(fā)熱、活動(dòng)和飲食受限及愈合等問題,故面對(duì)手術(shù)表現(xiàn)出恐懼、害怕心理。對(duì)此,護(hù)理干預(yù)措施主要有:培養(yǎng)護(hù)理人員掌握嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)及一些減輕灌腸、置胃管時(shí)不適的技巧,如深呼吸、置胃管時(shí)讓患者口含溫水使置管與吞咽水的動(dòng)作同步進(jìn)行等,以緩解患者不適。最重要的則是給予患者鼓勵(lì),如稱贊患者“你很棒”、“你很不錯(cuò),配合很好”、“給你置管非常輕松順利”,患者受到鼓舞后,會(huì)采取積極心態(tài)配合。

術(shù)后第4天患者焦慮抑郁的狀況較之前明顯緩解。在這個(gè)時(shí)期,患者經(jīng)歷了手術(shù)完成和術(shù)后疼痛、發(fā)熱、腹脹的過程,并且患者基本已經(jīng)拔除胃管,能進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,從生理上已經(jīng)適應(yīng)或解除了一些不適,可在心理上給予安慰和鼓勵(lì),并予相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移疼痛的方法如與病友聊天、看電視等。給發(fā)熱患者行溫水擦浴時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔,并注意保護(hù)其隱私,同時(shí)向其講解術(shù)后吸收熱是種常見表現(xiàn),可遵醫(yī)囑給予止疼藥、退熱藥等。

分析脾切除患者焦慮抑郁的原因并對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的全程個(gè)體化心理護(hù)理,能幫助患者樹立信心,使其調(diào)整心態(tài)以應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)帶來的不適。因此在實(shí)施整體護(hù)理的過程中,心理護(hù)理應(yīng)提升到重要位置,且應(yīng)針對(duì)不同患者的不同影響因素,提供全程個(gè)體化的心理干預(yù),以確?；颊咭苑e極主動(dòng)的心態(tài)面對(duì)手術(shù)和配合醫(yī)護(hù)工作,從而促進(jìn)康復(fù)。

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