許麗萍

（鷹潭市人民醫(yī)院病理科，江西 鷹潭 335000）

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指直徑小于或等于1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，是甲狀腺乳頭狀癌的最常見形式。無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因其病灶小，缺乏特異性的臨床癥狀及體征，且常與良性甲狀腺疾病伴發(fā)，故發(fā)現(xiàn)率不高。隨著全民保健意識的增強(qiáng)和高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用，以及細(xì)針穿刺病理檢查的廣泛開展，PTMC的檢出率呈上升趨勢。為加深對PTMC的認(rèn)識，減少漏診率，提高確診率，本研究回顧性分析經(jīng)鷹潭市人民醫(yī)院病理科確診的8例PTMC的資料，以探討PTMC的臨床、病理特點(diǎn)，分析免疫組織化學(xué)在PTMC的診斷及鑒別診斷中的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院病理科2009年1月至2012年12月間甲狀腺切除標(biāo)本，其中8例確診為PTMC，均為女性，年齡39～58歲，平均 50.25歲。均以發(fā)現(xiàn)頸部無痛性腫塊就診，部分伴有吞咽不適及壓迫感，病程5～10 年，總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）、總甲狀腺素（T4）、甲狀腺刺激激素（Tsh）均在正常范圍。2例術(shù)前超聲及穿刺疑為甲狀腺癌，行術(shù)中冰凍確診為PTMC而行手術(shù)，其余6例術(shù)前均診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。1例行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)，5例次全切，2例行腫物切除。術(shù)后電話隨訪至今，無一例復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2 病理檢查方法

標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片4 μm厚，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學(xué)采用SP法，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，樹膠封固，光鏡觀察。將切除的甲狀腺標(biāo)本沿最大切面切開，并以平行于最大切面每隔0.3～0.5 cm切開，仔細(xì)觀察切面，將可疑病灶特別是呈灰白色質(zhì)硬的病灶全部取材?？贵w及SP試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

1.3 病理檢查結(jié)果

1.3.1 巨檢

8例甲狀腺全切或部分切除標(biāo)本表面被膜光滑，切面呈多結(jié)節(jié)狀。結(jié)節(jié)大小不一，呈圓形或橢圓形，界尚清，呈淡黃色，質(zhì)細(xì)膩，有光澤，部分呈囊性，囊內(nèi)見暗褐色混濁液體或膠凍狀物。其中見一結(jié)節(jié)呈灰白、灰黃色，界欠清，質(zhì)中等偏硬，直徑0.2～0.8 cm，均位于甲狀腺實(shí)質(zhì)中，6例呈放射狀嵌人周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)中，2例界稍清，似有包膜，未見累及甲狀腺被膜。

1.3.2 鏡檢

甲狀腺組織局部纖維組織增生伴玻璃樣變性，其內(nèi)可見瘤細(xì)胞浸潤，瘤細(xì)胞排列呈乳頭狀、濾泡狀或小團(tuán)塊狀，乳頭軸心為纖維血管，可見2—3級或多極分枝（封四圖1A）；濾泡狀排列者濾泡中心無膠質(zhì)，濾泡形態(tài)不規(guī)則，大小不一，排列疏密不均，腫瘤邊界不清，呈放射狀向周圍甲狀腺浸潤，瘤細(xì)胞排列擁擠緊密，可見重疊呈復(fù)層，胞質(zhì)豐富或淡染，核增大，有異型（封四圖1B），呈圓形、橢圓形，8例均呈毛玻璃樣改變，并見核溝，其中5例見核內(nèi)包涵體，3例見砂粒體形成。8例中：6例為經(jīng)典型乳頭狀癌，2例為濾泡型乳頭狀癌；4例病變周圍甲狀腺呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變，3例呈腺瘤樣增生及乳頭狀增生，1例呈橋本甲狀腺炎（封四圖1C），1例呈亞急性甲狀腺炎。

1.3.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果

1）CK：為廣譜細(xì)胞角蛋白，定位于細(xì)胞質(zhì)，8例PTMC均呈（）—（），周圍甲狀腺濾泡上皮或腺瘤樣及乳頭狀增生區(qū)域呈弱陽性或陽性；2）CK19、HBME-1、galectin-3：定位于細(xì)胞質(zhì)或胞膜，8例PTMC三者呈（）—（），周圍甲狀腺濾泡上皮或腺瘤樣及乳頭狀增生區(qū)域呈陰性（封四圖2A—C；3）甲狀腺過氧化物酶（TPO）：8例PTMC均呈陰性，周圍甲狀腺濾泡上皮或腺瘤樣及乳頭狀增生區(qū)域呈陽性。

2 討論

2.1 臨床特征

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的80%以上，而PTMC為其最常見的亞型[1]。此瘤好發(fā)于青壯年女性，30～49歲多見，本文報(bào)道8例均為女性，有學(xué)者[2]認(rèn)為其發(fā)生可能與性激素水平有一定關(guān)系。腫瘤生長緩慢，病程較長，病情隱匿，無特異性臨床癥狀及體征，且常伴發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺其他良性病變，常因頸部腫物感或吞咽不適等壓迫癥狀而就診。術(shù)前確診率低，常因甲狀腺其他疾病行切除術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，少數(shù)以頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，本文8例PTMC均伴有甲狀腺其他良性疾病。

2.2 診斷

PTMC最小直徑可至1 mm，且常伴發(fā)于甲狀腺良性疾病，在外檢中極易被遺漏，因而要求病理醫(yī)師在外檢時(shí)要認(rèn)真對待每一例甲狀腺標(biāo)本。無論大小、良惡性標(biāo)本，均應(yīng)以2～3 mm書頁狀切開，認(rèn)真觀察每一切面，對可疑病灶多取材或全取。腫瘤大體呈灰白、灰黃色，質(zhì)較硬，部分有砂粒感，可呈圓形、星狀、放射狀或結(jié)節(jié)狀，大部分無包膜，界不清，浸潤于甲狀腺實(shí)質(zhì)中，也可位于甲狀腺被膜下，累及被膜。鏡下特征同甲狀腺乳頭狀癌，有著特征性的核和（或）乳頭結(jié)構(gòu)。核的特征包括：核異型重疊、毛玻璃核、核溝及核內(nèi)包涵體，這是診斷PTMC的必需條件，任何一項(xiàng)單獨(dú)出現(xiàn)均不足以診斷PTMC。乳頭結(jié)構(gòu)為具有纖維血管軸心的真性乳頭，可見不規(guī)則反復(fù)分支或呈樹枝狀，乳頭結(jié)構(gòu)不是診斷甲狀腺乳頭狀癌的必需條件，濾泡型PMC中無乳頭結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞均排列呈不規(guī)則濾泡狀，但可見特征性核的改變及浸潤性生長方式。瘤體間質(zhì)纖維化，伴玻璃樣變性，可見鈣化及砂礫體形成。免疫組織化學(xué)檢測顯示：CK、CK19、HBME-1 和 galectin-3 彌漫陽性，TPO陰性。CK19、HBME-1和galectin-3三者聯(lián)合中至強(qiáng)陽性彌漫表達(dá)是PTMC的表達(dá)特征[3]。

2.3 鑒別診斷

PTMC在鑒別診斷上主要應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生鑒別，兩者均可見具有纖維血管軸心的真性乳頭及多極分支，而后者無PTMC的細(xì)胞核特征，其乳頭被覆上皮形如周圍濾泡上皮。乳頭狀增生通常出現(xiàn)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變中，乳頭伸向囊腔，無纖維化間質(zhì)，亦見不到浸潤。CK19、HBME-1和galectin-3三者彌漫陽性是鑒別乳頭狀增生活躍及微小乳頭狀癌的非常有意義的指標(biāo)[4]。另外，TPO亦可作為鑒別甲狀腺乳頭狀癌與良性乳頭狀增生的重要標(biāo)記物，聯(lián)合CK19測定效果更好[5]。本文報(bào)道8例PTMC免疫標(biāo)記結(jié)果與參考文獻(xiàn)[4－6]相符。

2.4 治療與預(yù)后

大部分PTMC具有“良性”生物學(xué)特征，PTMC處于亞臨床狀態(tài)，很少發(fā)展為顯性癌，有些甚至終身無癥狀，因此，對于無轉(zhuǎn)移、無癥狀的微小癌可不給予任何治療，只需長期隨診[7]。 另有學(xué)者[8]認(rèn)為，PTMC并非終生不進(jìn)展，其體積雖小但生物學(xué)行為卻是一種成熟的癌，主張積極的手術(shù)治療。筆者根據(jù)病例隨訪結(jié)果并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[9]認(rèn)為，對于大部分PTMC僅作患側(cè)甲狀腺全切或次全切即可，無須行甲狀腺全切，以保全部分甲狀腺功能，提高患者生存質(zhì)量。若是年齡<45歲，腫瘤最大徑≥5 mm，多灶性，甲狀腺外浸潤的患者建議行甲狀腺全切除，同時(shí)行中央組淋巴結(jié)清掃，以提高患者生存年限。

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