楊幫梅，孟凡奇，謝德權(quán)

（樂昌市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 樂昌 512200）

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）以其科學(xué)的理論基礎(chǔ)和有效的臨床實踐治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病，能徹底清理鼻腔鼻竇炎性病變、改善通氣引流，提高療效，基本取代了傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)——柯-陸手術(shù)[1]。但對真菌性上頜竇炎、牙原性上頜竇炎、鼻腔上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤等疾病的治療，上頜竇根治術(shù)仍是重要的選擇術(shù)式[2]。此手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、治療效果確切等優(yōu)點而被醫(yī)生和患者普遍接受。圍術(shù)期的良好護(hù)理不僅能減少并發(fā)癥，而且能使患者得到良好的恢復(fù)。2008年6月至2010年10月，樂昌市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科采用FESS和柯-陸手術(shù)聯(lián)合進(jìn)路治療上頜竇病變患者120例，并給予精心的護(hù)理，均取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院治療的上頜竇病變患者120例，男72例，女 48例，年齡 16～77歲，平均 41歲，病程0.5～6年，平均3.8年。其中上頜竇息肉49例，單純上頜竇囊腫41例（上頜竇前壁囊腫16例，內(nèi)壁囊腫12例，下壁囊腫9例；后外壁囊腫4例），霉菌病7例，內(nèi)翻性乳頭狀瘤12例，出血性壞死性息肉11例。臨床主要表現(xiàn)均為不同程度的鼻塞、流膿鼻涕、嗅覺障礙及頭痛等癥狀，其中鼻塞、膿鼻涕102例（85.06%），鼻涕中帶血 92 例（77.01%），頭昏、頭痛65例（54.02%），自覺臭味 40例（33.33%），嗅覺減退29例（24.14%），面、眼部脹痛 15例（12.64%）。 曾在門診長期使用抗生素或激素治療94例，合并糖尿病26例。120例患者術(shù)前均行常規(guī)鼻竇冠狀位和水平位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查。將120例上頜竇病變患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。2組患者性別、年齡、病程、病種及手術(shù)方式等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

120例患者均在全身麻醉或局部麻醉下行FESS術(shù)，對于上頜竇和（或）篩竇病變者采用Messerklinger術(shù)式行上頜竇開放術(shù)和（或）篩竇開放術(shù)?；颊呷⊙雠P位，在強(qiáng)化麻醉下用1%地卡因棉片（含1‰腎上腺素，比例為10∶1）行鼻腔黏膜表面麻醉3次。用1%利多卡因（含1‰腎上腺素）行同側(cè)尖牙窩及鼻丘黏膜浸潤麻醉，蝶腭神經(jīng)節(jié)、眶上神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后采用德國產(chǎn)STORZ鼻內(nèi)鏡及配套器械，處理上頜竇病變。1）經(jīng)口尖牙窩進(jìn)路。在同側(cè)唇齦溝切開一個1.0～1.5 cm切口，剝離黏骨膜，暴露尖牙窩，鑿開一個直徑 5.0～7.0 mm的圓形窗口，導(dǎo)入內(nèi)鏡，仔細(xì)觀察病變的方位；內(nèi)側(cè)壁、下壁、后壁及后外側(cè)壁病變選擇30°鼻內(nèi)鏡。退出鼻內(nèi)鏡，應(yīng)用篩竇鉗、刮匙或吸引頭進(jìn)行咬刮、吸引，然后再插入鼻內(nèi)鏡觀察，下鼻道開窗后放入水囊壓迫止血。2）擴(kuò)大上頜竇自然開口，或經(jīng)尖牙窩及上頜竇自然開口雙進(jìn)路。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下清除竇口鼻道病變，去除部分病變中鼻甲、弧形切除勾突，擴(kuò)大上頜竇自然開口，鼻內(nèi)鏡下觀察上頜竇內(nèi)病變情況，若有嚴(yán)重病變，再從尖牙窩處打開直徑為 5.0～7.0 mm窗口，從前壁窗口探入鼻竇鉗或刮匙，將上頜竇內(nèi)病變清除，同時將上頜竇內(nèi)病變黏膜刮除[3]。

患者術(shù)后第1天拔出鼻腔填塞物，術(shù)后第3天拔出上頜竇內(nèi)水囊，術(shù)后第5～7天唇齦溝傷口拆線，術(shù)后第8天生理鹽水沖洗上頜竇（霉菌病感染者用大扶康沖洗上頜竇）。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)及觀察項目

療效按1997年?？跁h制定的慢性鼻竇炎鼻息肉療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行。觀察2組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用，術(shù)后鼻出血、鼻腔粘連、眶內(nèi)血腫，住院費用及對護(hù)理滿意度的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、住院費及對護(hù)理滿意度的比較

觀察組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、住院費用均顯著低于對照組，患者對護(hù)理滿意度明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、住院費及對護(hù)理滿意度的比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組術(shù)后發(fā)生鼻出血、眶內(nèi)血腫、鼻腔粘連、腦脊液漏等均明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行上頜竇根治術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理

對照組給予常規(guī)護(hù)理（測量體溫、觀察生命體征變化、衛(wèi)生宣教、遵醫(yī)囑輸液、止血治療、做好飲食護(hù)理、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等）；觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對患者的健康教育及心理護(hù)理等圍術(shù)期護(hù)理措施。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理

采用傳統(tǒng)的柯-陸手術(shù)進(jìn)路與鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合治療上頜竇病變是近年來國內(nèi)新開展的項目。因患者顧慮手術(shù)的安全性、有效性及高額費用，焦慮、恐懼等心理問題較為突出，護(hù)士應(yīng)針對患者的心理表現(xiàn)，多與其交談，耐心傾聽患者的傾訴，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)[5]。向患者全面介紹該手術(shù)方式創(chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕、鼻竇引流通暢、并發(fā)癥少及痛苦小，可同時處理鼻腔病變等優(yōu)點；講解手術(shù)前后的注意事項，并請同類手術(shù)后恢復(fù)的患者進(jìn)行現(xiàn)身說教，以消除患者的思想顧慮。本研究中觀察組經(jīng)過護(hù)理人員耐心細(xì)致的解釋，負(fù)面不良情緒明顯減輕，并積極主動地配合手術(shù)治療及護(hù)理。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前做常規(guī)鼻竇冠位CT掃描，以確定病變性質(zhì)、程度、范圍及解剖位置；完善血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、胸部X線片及視力等檢查，以了解患者潛在的健康狀況，評估其能否承受手術(shù)；對既往有糖尿病、高血壓病史者應(yīng)注意監(jiān)測血糖及血壓，使之控制在正常范圍內(nèi)方可手術(shù)，并根據(jù)病情制定行之有效的護(hù)理措施。

為避免鼻毛妨礙手術(shù)及污染手術(shù)器械，術(shù)前一天為患者剪鼻毛，剪鼻毛應(yīng)在額鏡下進(jìn)行，使光源準(zhǔn)確地反射到鼻前庭，充分暴露鼻腔，先用紅霉素眼膏輕輕涂鼻腔，再剪去鼻毛，避免拉拽鼻毛及剪傷鼻黏膜。剪去鼻毛后，用0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔，減少術(shù)后感染的機(jī)會。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 麻醉后護(hù)理

局部麻醉術(shù)后取半臥位，全身麻醉未清醒者給予去枕平臥頭偏向一側(cè)體位至完全清醒，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，每2～3 h監(jiān)測1次，及時發(fā)現(xiàn)是否有內(nèi)出血的發(fā)生。全身麻醉清醒后去枕平臥6～8 h改為半臥位，這樣可有利于呼吸、引流，減輕鼻部及額部腫脹感。全身麻醉清醒6 h后及局部麻醉術(shù)后予半流質(zhì)飲食，2～3 d后改為普食，忌過熱辛辣、刺激食物，以減少疼痛和出血的機(jī)會；囑患者進(jìn)食后用氯已啶漱口液含漱，以保持口腔清潔衛(wèi)生。

3.2.2 術(shù)后疼痛的護(hù)理

術(shù)后疼痛常導(dǎo)致患者睡眠不足，不利切口的修復(fù)及體力的恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至引起疼痛性休克。疼痛的主要原因：1）鼻部手術(shù)造成機(jī)械性損傷。2）填塞物壓迫鼻腔黏膜組織引起反應(yīng)性水腫，局部缺血、缺氧，pH值降低，導(dǎo)致痛物質(zhì)釋放增多，疼痛加劇。護(hù)理措施：1）術(shù)后鼻腔填塞24～48 h，以防鼻出血。鼻腔填塞期間可引起不同程度的鼻部脹痛、額痛、流淚及頭痛，均屬正常現(xiàn)象，向患者家屬解釋疼痛的原因和填塞的必要性。同時，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、擤鼻、熱水洗頭或自行拔除鼻腔填塞物。2）鼻部冷敷，可收縮血管，減輕局部水腫，降低神經(jīng)末梢敏感性，使疼痛減輕。3）及時按醫(yī)囑給予地塞米松10 mg加入 5%GS 250 mL中靜脈滴注，1次·d-1，連續(xù)3 d，能有效地抑制炎性反應(yīng)，減輕局部水腫與疼痛。4）必要時按醫(yī)囑使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。

3.2.3 術(shù)腔護(hù)理

由于內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)要開放鼻竇，重建鼻腔、鼻竇通氣和引流，鼻腔創(chuàng)面多，易發(fā)生瘀血、粘連和息肉再生，所以術(shù)后鼻腔護(hù)理極為重要[6]。應(yīng)及時清除術(shù)腔凝血塊和纖維滲出物，以保持術(shù)道通暢，同時要保護(hù)新生上皮。鼻腔填塞物（凡士林紗條、明膠海綿等）應(yīng)于24～48 h逐步抽出，如填塞物為“速即紗”（進(jìn)口止血紗布），可自行吸收，無須抽出。術(shù)后第2～3天用生理鹽水棉球清洗鼻底部、總鼻道及中鼻道入口處的分泌物和陳舊性瘀血，盡量保持鼻腔通暢。竇腔不予清理，避免引起疏松黏膜脫落。術(shù)后第5天，每天用慶大霉素、地塞米松加生理鹽水沖洗竇腔，觀察鼻腔沖洗出的分泌物是否有膿液和瘀血。術(shù)后第2周用鼻竇內(nèi)鏡進(jìn)行檢查和清理，全面清理瘀血塊。對下鼻道開窗者使用生理鹽水反復(fù)沖洗，減少分泌物產(chǎn)生及痂皮形成，盡可能保持鼻腔黏膜再生上皮的完整。術(shù)后采用1%麻黃素、氯鏈合劑滴鼻1～2個月，囑患者滴鼻時，頭要后仰，使外耳道與頦尖部成垂直線，然后將藥液滴入鼻腔，3～5 min后坐起。

3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

鼻腔、鼻竇周圍均為重要結(jié)構(gòu)，如前顱底、硬腦膜、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、海綿竇、眼眶等。如手術(shù)損傷這些結(jié)構(gòu)，會引起嚴(yán)重后果，常見并發(fā)癥有鼻出血、眶內(nèi)血腫、腦脊液漏、鼻腔粘連等。

3.3.1 鼻出血

高血壓是傷口滲血增多致鼻出血的重要原因，有高血壓病史的患者，在密切監(jiān)測血壓的同時，遵醫(yī)囑按時給予降壓藥。術(shù)后幾天內(nèi)鼻腔可有少許滲血及痰中帶血，均屬正常現(xiàn)象。若患者前鼻孔滲血量多，大量鮮血順前鼻孔流出，或從口中吐出大口鮮血，說明患者發(fā)生傷口活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生行鼻孔填塞，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，必要時行手術(shù)止血。囑咐患者保持鎮(zhèn)靜，勿用力吐痰、劇烈咳嗽、打噴嚏或熱水洗頭等，保持鼻腔紗條填塞48 h以上，如有紗條掉進(jìn)喉嚨，請告訴醫(yī)生處理，不要自行扯掉紗條，以防鼻腔大出血。如是紗條隨噴嚏脫出，應(yīng)立即報告醫(yī)生重新填塞。囑患者咽部有血流下或血凝塊時應(yīng)吐出，否則會對胃產(chǎn)生刺激，引起惡心、嘔吐，不利于觀察出血量。取出紗條48 h內(nèi)不要用力擤鼻，禁食硬食物，半個月內(nèi)勿劇烈運動及過度興奮。

3.3.2 眶內(nèi)血腫

因術(shù)中損傷紙樣板后造成眶內(nèi)血腫，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者眼眶周圍有無淤血、腫脹，結(jié)膜有無充血、眼球有無突出，經(jīng)常檢查視力，觀察視力的變化。如發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜充血并伴有眼球運動障礙或視力障礙，表示眶內(nèi)受累，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。護(hù)理措施：1）協(xié)助醫(yī)生抽出紗條，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250 mL，以降低眶內(nèi)壓力。2）按醫(yī)囑及時應(yīng)用有效抗生素和糖皮質(zhì)激素，抗感染、消腫。3）眼部按摩，使眼內(nèi)液和眼外液重新分布，降低眼眶壓力（既往有眼部手術(shù)史者，禁止做眼部按摩）。經(jīng)上述處理后一般血腫可自行吸收。若眶內(nèi)壓仍不下降，癥狀加重，應(yīng)在內(nèi)鏡下做眼眶減壓術(shù)[7]。本研究中8例患者術(shù)后眶周淤血，1周后治愈，無后遺癥發(fā)生。

3.3.3 腦脊液漏

腦脊液鼻漏為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后鼻腔有持續(xù)不斷的清水樣液體流出，則考慮為腦脊液鼻漏的可能?？墒占置谖镒魈嵌繖z查，以鑒別是腦脊液或鼻腔分泌物，如分泌物中的糖含量＞0.3 mg·L-1，即可確診為腦脊液漏。護(hù)理措施：1）拆除紗條，囑咐患者禁止擤鼻、咳嗽、打噴嚏及鼻內(nèi)滴藥，以防顱內(nèi)壓增高。2）臥床休息1周，給予降顱內(nèi)壓及抗感染治療，一般1～2周痊愈。嚴(yán)重者可行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。

3.3.4 鼻腔粘連

鼻腔粘連為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后1周～1個月內(nèi)鼻腔會有較多的分泌物及干痂，鼻腔紗條抽出后，應(yīng)及時清理術(shù)腔的凝血塊、分泌物和結(jié)痂，鼻腔沖洗2次·d-1，連續(xù)沖洗1個月以上，以免鼻腔黏膜粘連，造成手術(shù)失敗。鼻腔沖洗的目的是沖洗術(shù)腔分泌物及干痂，清潔術(shù)腔，以促進(jìn)黏膜纖毛功能的恢復(fù)[8]。 沖洗時應(yīng)注意：1）擠壓皮球不可用力過猛，擠壓時不可做吞咽動作，以防沖洗液和分泌物沖入咽鼓管，引起中耳炎。2）沖洗完畢，不要用力擤鼻，以防鼻出血。3）沖洗液為3%NS 500 mL+慶大霉素8萬U+地塞米松10 mg，鼻腔沖洗2次·d-1。3%NS有高滲性脫水作用，從而達(dá)到消腫的目的，與慶大霉素和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用，抗感染、消腫效果更佳?；颊叱鲈汉鬀_洗液單用3%NS沖洗即可。4）療效觀察。患者自覺鼻腔清潔舒適，無異物感，通氣暢通；沖洗液中有較多炎性分泌物及痂皮，先渾濁后澄清，說明療效顯著。

3.4 出院指導(dǎo)

做好患者出院時指導(dǎo)。術(shù)腔完全上皮生長需要10～14周，有時會更長，鼻腔仍需要多次沖洗和定期換藥。出院后1～8周換藥1次，9～16周每2周檢查1次，每次根據(jù)具體情況進(jìn)行收縮、吸引、沖洗、清除異物和肉芽，繼續(xù)使用溶鼻劑；向患者發(fā)放出院指導(dǎo)卡，卡上填好出院后鼻腔沖洗具體時間，做到心中有數(shù)，按時到院治療[9]。指導(dǎo)患者及其家屬對鼻腔的自我護(hù)理方法，包括正確的擤鼻和使用滴鼻劑，保持鼻腔清潔，勿用力挖鼻孔及搓鼻部，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，預(yù)防感冒，合理營養(yǎng)飲食。在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥，保持愉悅的心情，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持鼻腔清潔。術(shù)后隨訪6～24個月，

4 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡在各種類型的鼻竇炎治療中顯示出其獨特的優(yōu)勢，其手術(shù)方式創(chuàng)傷小，可以徹底去除病灶，使鼻竇引流通暢。采用FESS及柯-陸手術(shù)聯(lián)合進(jìn)路治療上頜竇病變是一項高精度的手術(shù)操作，不僅要求精密的器械、精湛的外科技術(shù)，亦需要高素質(zhì)的護(hù)理配合。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的初期，所有患者的癥狀均會不同程度的改善，但是時間長了之后，治療效果又會出現(xiàn)下降[10]。因此，臨床中必須重視其術(shù)后的護(hù)理工作，盡量避免意外發(fā)生。本研究中觀察組60例患者，在接受了醫(yī)護(hù)人員優(yōu)質(zhì)的護(hù)理之后，病癥均得到不同程度的改善，這就充分說明了對內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要性和確切的臨床效果。

目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理越來越受到重視，但缺乏臨床護(hù)理統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中，對收治的120例上頜竇病變患者，均采用傳統(tǒng)的柯-陸手術(shù)進(jìn)路與鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合治療，通過良好的治療與精心護(hù)理，患者均得到較好的恢復(fù)，提示圍術(shù)期護(hù)理的重要性。鼻內(nèi)鏡手術(shù)以其術(shù)野清晰、操作精確、損傷小、安全可靠、并發(fā)癥少等的優(yōu)點，在慢性鼻竇炎的治療方面取得良好的效果，提高了手術(shù)的治愈率，降低了復(fù)發(fā)率。筆者認(rèn)為，貫徹圍術(shù)期整體護(hù)理，對患者做好心理護(hù)理，充分術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情和采取有效的護(hù)理預(yù)防措施，避免出血、感染、粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；做好出院指導(dǎo)和健康宣教，特別是加強(qiáng)術(shù)后鼻腔沖洗和術(shù)后隨訪，是患者手術(shù)成功、順利康復(fù)的重要保障。

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