陳 濤，向海鴻，歐陽建龍，周宇元，胡奇林

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，江西 九江 332000）

健康通暢的體內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺血管是血液透析患者得以有效透析、長期存活的基本條件。內(nèi)瘺血管在長期透析治療中經(jīng)過反復(fù)穿刺、壓迫等局部損傷，極易產(chǎn)生血管狹窄、血栓形成、血管瘤樣擴張等并發(fā)癥[1]，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺功能不全。64排螺旋CT血管成像技術(shù) （computed tomographic angiography，CTA）以相對無創(chuàng)傷、成像迅速、清晰度高的優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于腦部、胸腹部及下肢的血管疾病的檢查中[2-3]。本研究應(yīng)用CTA對41例功能不全的內(nèi)瘺血管進行血管成像監(jiān)測，探討其對內(nèi)瘺血管評價的準確性及實用性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年11月至2011年12月，在九江學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科行維持性血液透析的慢性腎功能衰患者41例，男23例，女18例，年齡12～71歲，平均（51±2）歲。均為前臂標準橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，所有內(nèi)瘺血管均使用0～7年。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT掃描條件與圖像重建

全部患者均使用美國GE lightspeed VCT 64排螺旋CT CTA檢查。

1）對碘過敏陰性患者檢查前在健側(cè)上肢肘正中靜脈植入留置針。被檢上肢手掌向上，伸直緊貼身旁，仰臥位，腳先進，將造影劑雙筒高壓器連接留置針，先做胸腹部正位定位圖像。2）確定掃描范圍。上緣覆蓋全部鎖骨、動靜脈，下至腕關(guān)節(jié)。3）原始數(shù)據(jù)采集。采用觸發(fā)掃描，在T12-L1椎間隙水平測量腹主動脈血管造影劑的峰值時間，觸發(fā)螺旋增強掃描；掃描參數(shù)：層厚1.25 mm，電流350 mA，電壓120 kV。

1.2.2 造影劑注射方法

執(zhí)行低劑量及保證實際效果的原則，使用歐乃派克370（Omnipsque 370）及雙筒注射器，經(jīng)肘靜脈首先以 5 mL·s-1（依體質(zhì)量約±1 mL）的速度注射15 mL，測量個體循環(huán)時間；然后以 5 mL·s-1（依體質(zhì)量約±1 mL）的速度注射90 mL造影劑，緊接著以5 mL·s-1的速度注射生理鹽水30 mL。

1.2.3 圖像重建方式及分析

將原始圖像傳輸至GE AW4.5工作站，用容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）重組三維圖像。由5名CT血管造影診斷技術(shù)經(jīng)驗豐富的CT室醫(yī)生進行圖像分析，評價VR、MIP和CPR圖像，對病變部位采用360°任意角度進行旋轉(zhuǎn)，全方位觀察內(nèi)瘺血管情況。觀察部位包括流入動脈、吻合口和流出靜脈。狹窄程度：測量狹窄血管的內(nèi)徑與相鄰正常血管內(nèi)徑的比值來判斷狹窄的程度，較正常血管內(nèi)徑＜50%為輕度狹窄，≥50%～≤70%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄[4]。

2 結(jié)果

41例患者經(jīng)64排螺旋CT掃描及血管三維重組均獲得成功，能清楚地顯示上肢動靜脈內(nèi)瘺血管及血管造瘺的部位，狹窄程度、部位及范圍，無并發(fā)癥發(fā)生。其中34例患者功能不全的造瘺血管CTA表現(xiàn)：1）單純流出靜脈狹窄18例，吻合口近端靜脈重度狹窄，其中15例吻合口近端靜脈重度狹窄，狹窄遠端靜脈呈瘤樣擴張，流出靜脈近端呈串珠狀狹窄（圖1A）；3例流出靜脈近段呈串珠樣狹窄和線樣重度狹窄交替出現(xiàn)，長度約50 mm（封三圖1B）。2）吻合口+流出靜脈狹窄6例，吻合口及流出靜脈近端呈線性重度狹窄，遠端呈瘤樣擴張（封三圖1C）。3）流入動脈+吻合口+流出靜脈呈線性狹窄3例，病變血管長度最長達100 mm，狹窄程度為重度（封三圖1D）。4）吻合口狹窄4例，其中吻合口狹窄、流出靜脈近端呈瘤樣擴張3例。5）流入動脈狹窄3例，其中距吻合口約3 cm處橈動脈重度狹窄1例，鎖骨下動脈狹窄2例 （鎖骨下動脈近端重度狹窄1例）。7例為正常表現(xiàn)。

對于34例因內(nèi)瘺血管狹窄導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不全、狹窄在75%以上的患者（透析治療過程中血流量＜200 mL·min-1），術(shù)前根據(jù)上肢CTA圖像標注的狹窄位置及動靜脈血管走行，術(shù)中切除狹窄血管，重新建立動靜脈內(nèi)瘺，使內(nèi)瘺血管功能恢復(fù)正常。透析治療中血流量均達250 mL·min-1以上，近期效果滿意。

3 討論

當(dāng)前常規(guī)動脈造影是評價血管最可靠的方法，但大部分患者很難接受這種有創(chuàng)且昂貴的檢查。因此，尋找一種無創(chuàng)低廉的方法來評估造瘺血管是很有必要的。目前，64排螺旋CT CTA技術(shù)是最適合的無創(chuàng)檢查手段，其主要工作原理是在外周靜脈高速注入對比劑，經(jīng)時間延遲至靶血管內(nèi)，使對比劑充盈達高峰期，采用螺旋掃描對感興趣區(qū)進行快速連續(xù)的容積數(shù)據(jù)采集，然后將所采集的原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站，對原始圖像進行VR、MIP、CPR等的后期處理，重組出二維和三維血管圖像。由于64排螺旋CT的大范圍與薄層掃描的兼顧統(tǒng)一，有很高的空間分辨率，AW4.5工作站后處理功能，能夠提供高質(zhì)量的三維血管圖像，不僅可以顯示感興趣區(qū)血管的解剖結(jié)構(gòu)，而且能對血管進行任意角度分析，了解血管壁的內(nèi)外細微結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果表明：1）自體動靜脈內(nèi)瘺是將動脈與鄰近的表淺靜脈人工建立一條通路，將動脈血引入靜脈，這種循環(huán)通路具有動脈效果，適合于CTA檢查，能顯示出流入動脈-吻合口-流出靜脈血管圖像，只要內(nèi)瘺流量不是很小，就可以獲得很好的流入動脈-吻合口-流出靜脈血管顯影效果。2）CTA檢查中VR技術(shù)可以直觀顯示造瘺術(shù)后上肢動脈-動靜脈瘺管-靜脈血管任意角度的立體結(jié)構(gòu)，可以對血管腔狹窄部位進行360°旋轉(zhuǎn)，從不同角度對血管腔狹窄情況范圍進行定量評價，MIP、CPR技術(shù)能顯示血管腔內(nèi)外的情況[5-6]。 3）CTA 技術(shù)需要碘劑作為對比劑，因此對含碘造影劑有過敏反應(yīng)的患者慎用，檢查前須做碘過敏實驗。

綜上所述，64排螺旋CT CTA檢查能獲得血液透析患者上肢動靜脈內(nèi)瘺血管清晰、直觀、完整的血管走形圖像，能對內(nèi)瘺血管狹窄的部位、狹窄程度和范圍做出準確判斷，為臨床醫(yī)生透析前對血管的評估并進一步干預(yù)提供有價值的幫助。

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