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        64排螺旋CT 血管成像技術(shù)對血液透析患者上肢動靜脈內(nèi)瘺血管的評價

        2013-08-23 09:32:24向海鴻歐陽建龍周宇元胡奇林
        實用臨床醫(yī)學(xué) 2013年2期

        陳 濤,向海鴻,歐陽建龍,周宇元,胡奇林

        (九江學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,江西 九江 332000)

        健康通暢的體內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺血管是血液透析患者得以有效透析、長期存活的基本條件。內(nèi)瘺血管在長期透析治療中經(jīng)過反復(fù)穿刺、壓迫等局部損傷,極易產(chǎn)生血管狹窄、血栓形成、血管瘤樣擴張等并發(fā)癥[1],導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺功能不全。64排螺旋CT血管成像技術(shù) (computed tomographic angiography,CTA)以相對無創(chuàng)傷、成像迅速、清晰度高的優(yōu)勢,目前已廣泛應(yīng)用于腦部、胸腹部及下肢的血管疾病的檢查中[2-3]。本研究應(yīng)用CTA對41例功能不全的內(nèi)瘺血管進行血管成像監(jiān)測,探討其對內(nèi)瘺血管評價的準確性及實用性。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選擇2010年11月至2011年12月,在九江學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科行維持性血液透析的慢性腎功能衰患者41例,男23例,女18例,年齡12~71歲,平均(51±2)歲。均為前臂標準橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺,所有內(nèi)瘺血管均使用0~7年。

        1.2 檢查方法

        1.2.1 CT掃描條件與圖像重建

        全部患者均使用美國GE lightspeed VCT 64排螺旋CT CTA檢查。

        1)對碘過敏陰性患者檢查前在健側(cè)上肢肘正中靜脈植入留置針。被檢上肢手掌向上,伸直緊貼身旁,仰臥位,腳先進,將造影劑雙筒高壓器連接留置針,先做胸腹部正位定位圖像。2)確定掃描范圍。上緣覆蓋全部鎖骨、動靜脈,下至腕關(guān)節(jié)。3)原始數(shù)據(jù)采集。采用觸發(fā)掃描,在T12-L1椎間隙水平測量腹主動脈血管造影劑的峰值時間,觸發(fā)螺旋增強掃描;掃描參數(shù):層厚1.25 mm,電流350 mA,電壓120 kV。

        1.2.2 造影劑注射方法

        執(zhí)行低劑量及保證實際效果的原則,使用歐乃派克370(Omnipsque 370)及雙筒注射器,經(jīng)肘靜脈首先以 5 mL·s-1(依體質(zhì)量約±1 mL)的速度注射15 mL,測量個體循環(huán)時間;然后以 5 mL·s-1(依體質(zhì)量約±1 mL)的速度注射90 mL造影劑,緊接著以5 mL·s-1的速度注射生理鹽水30 mL。

        1.2.3 圖像重建方式及分析

        將原始圖像傳輸至GE AW4.5工作站,用容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)重組三維圖像。由5名CT血管造影診斷技術(shù)經(jīng)驗豐富的CT室醫(yī)生進行圖像分析,評價VR、MIP和CPR圖像,對病變部位采用360°任意角度進行旋轉(zhuǎn),全方位觀察內(nèi)瘺血管情況。觀察部位包括流入動脈、吻合口和流出靜脈。狹窄程度:測量狹窄血管的內(nèi)徑與相鄰正常血管內(nèi)徑的比值來判斷狹窄的程度,較正常血管內(nèi)徑<50%為輕度狹窄,≥50%~≤70%為中度狹窄,>75%為重度狹窄[4]。

        2 結(jié)果

        41例患者經(jīng)64排螺旋CT掃描及血管三維重組均獲得成功,能清楚地顯示上肢動靜脈內(nèi)瘺血管及血管造瘺的部位,狹窄程度、部位及范圍,無并發(fā)癥發(fā)生。其中34例患者功能不全的造瘺血管CTA表現(xiàn):1)單純流出靜脈狹窄18例,吻合口近端靜脈重度狹窄,其中15例吻合口近端靜脈重度狹窄,狹窄遠端靜脈呈瘤樣擴張,流出靜脈近端呈串珠狀狹窄(圖1A);3例流出靜脈近段呈串珠樣狹窄和線樣重度狹窄交替出現(xiàn),長度約50 mm(封三圖1B)。2)吻合口+流出靜脈狹窄6例,吻合口及流出靜脈近端呈線性重度狹窄,遠端呈瘤樣擴張(封三圖1C)。3)流入動脈+吻合口+流出靜脈呈線性狹窄3例,病變血管長度最長達100 mm,狹窄程度為重度(封三圖1D)。4)吻合口狹窄4例,其中吻合口狹窄、流出靜脈近端呈瘤樣擴張3例。5)流入動脈狹窄3例,其中距吻合口約3 cm處橈動脈重度狹窄1例,鎖骨下動脈狹窄2例 (鎖骨下動脈近端重度狹窄1例)。7例為正常表現(xiàn)。

        對于34例因內(nèi)瘺血管狹窄導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不全、狹窄在75%以上的患者(透析治療過程中血流量<200 mL·min-1),術(shù)前根據(jù)上肢CTA圖像標注的狹窄位置及動靜脈血管走行,術(shù)中切除狹窄血管,重新建立動靜脈內(nèi)瘺,使內(nèi)瘺血管功能恢復(fù)正常。透析治療中血流量均達250 mL·min-1以上,近期效果滿意。

        3 討論

        當(dāng)前常規(guī)動脈造影是評價血管最可靠的方法,但大部分患者很難接受這種有創(chuàng)且昂貴的檢查。因此,尋找一種無創(chuàng)低廉的方法來評估造瘺血管是很有必要的。目前,64排螺旋CT CTA技術(shù)是最適合的無創(chuàng)檢查手段,其主要工作原理是在外周靜脈高速注入對比劑,經(jīng)時間延遲至靶血管內(nèi),使對比劑充盈達高峰期,采用螺旋掃描對感興趣區(qū)進行快速連續(xù)的容積數(shù)據(jù)采集,然后將所采集的原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站,對原始圖像進行VR、MIP、CPR等的后期處理,重組出二維和三維血管圖像。由于64排螺旋CT的大范圍與薄層掃描的兼顧統(tǒng)一,有很高的空間分辨率,AW4.5工作站后處理功能,能夠提供高質(zhì)量的三維血管圖像,不僅可以顯示感興趣區(qū)血管的解剖結(jié)構(gòu),而且能對血管進行任意角度分析,了解血管壁的內(nèi)外細微結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果表明:1)自體動靜脈內(nèi)瘺是將動脈與鄰近的表淺靜脈人工建立一條通路,將動脈血引入靜脈,這種循環(huán)通路具有動脈效果,適合于CTA檢查,能顯示出流入動脈-吻合口-流出靜脈血管圖像,只要內(nèi)瘺流量不是很小,就可以獲得很好的流入動脈-吻合口-流出靜脈血管顯影效果。2)CTA檢查中VR技術(shù)可以直觀顯示造瘺術(shù)后上肢動脈-動靜脈瘺管-靜脈血管任意角度的立體結(jié)構(gòu),可以對血管腔狹窄部位進行360°旋轉(zhuǎn),從不同角度對血管腔狹窄情況范圍進行定量評價,MIP、CPR技術(shù)能顯示血管腔內(nèi)外的情況[5-6]。 3)CTA 技術(shù)需要碘劑作為對比劑,因此對含碘造影劑有過敏反應(yīng)的患者慎用,檢查前須做碘過敏實驗。

        綜上所述,64排螺旋CT CTA檢查能獲得血液透析患者上肢動靜脈內(nèi)瘺血管清晰、直觀、完整的血管走形圖像,能對內(nèi)瘺血管狹窄的部位、狹窄程度和范圍做出準確判斷,為臨床醫(yī)生透析前對血管的評估并進一步干預(yù)提供有價值的幫助。

        [1] 于青,張郁苒,池琦,等.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張的原因探討及預(yù)防[J].中國血液凈化,2009,8(6):301-304.

        [2] 王陪軍,蕭毅,左長京.螺旋CT血管成像的原理及臨床應(yīng)用[M]//景在平.血管腔內(nèi)治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:95-126.

        [3] Linn J,Ertl Wagner B,Seelos K C,et al.Diagnostic value of multidetector-row CT angiography in the evaluation of thrombosis of the cerebral venous sinuses[J].Am J Neuroradiol,2007,28(5):946-952.

        [4] 毛志國,葉朝陽,戎殳,等.多層螺旋CT血管成像評估透析患者血管通路[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14(3):240-244.

        [5] 王玉柱,左力,劉文虎,等.血液凈化通路[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:80-81.

        [6] 豐玲,張莉,張東亮,等.CT血管成像在血液透析患者血管通路維護中的應(yīng)用[J].臨床薈萃,2009,24(24):2141-2143.

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