張國興，蔡俊贏

（1.婺源縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 婺源 333200；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS） 是以睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷導(dǎo)致患者打鼾、頻繁呼吸暫停和低通氣、睡眠中斷，白天嗜睡等為主要表現(xiàn)的一種疾病[1]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，呼吸睡眠暫停綜合征（OSAS，又稱鼾癥）越來越被關(guān)注。懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）是治療OSAS的主要手段[2]，很大部分患者術(shù)后需要保留氣管套管，因此鎮(zhèn)靜治療必不可少。本研究對(duì)UPPP術(shù)后30例OSAS患者在維持氣管插管期間應(yīng)用右美托咪定（DMED）實(shí)施鎮(zhèn)靜，以觀察患者在蘇醒期的臨床效應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年1月至2012年1月在婺源縣人民醫(yī)院麻醉科擇期行懸雍垂腭咽成形手術(shù)的OSAS患者60例，男 46例，女 14例，年齡38～60歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量80～100 kg，均無呼吸及心血管系統(tǒng)疾病。手術(shù)時(shí)間 1～2 h。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組和對(duì)照組，每組30例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用全身麻醉，于麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)：均給予達(dá)唑侖0.06 mg·kg-1、芬太尼 0.002 mg·kg-1、羅庫溴銨 0.08 mg·kg-1、依托咪酯 0.3 mg·kg-1靜脈注射；術(shù)中采用丙泊酚、阿曲庫銨和芬太尼維持麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前30 min停用芬太尼，手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚。術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。入室后常規(guī)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及動(dòng)脈血氧飽和度（SpCO2），10 min后右美托咪定組靜脈注射右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：09061732） 0.4 mg·kg-1，注射時(shí)間超過 1 min，酌情應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。對(duì)照組只注射等量生理鹽水。

1.3 觀察項(xiàng)目及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組患者入蘇醒室時(shí) （T1），靜脈注射右美托咪啶（生理鹽水）5 min（T2）、30 min（T3），拔管前（T4）、拔管后（T5）、離室（T6）時(shí)的情況。1）MAP、HR、RR、SpO2的變化。2）2組心血管不良事件的發(fā)生情況（低血壓、心動(dòng)過緩等）。3）躁動(dòng)評(píng)分（RS）：0分，安靜且合作；≥1～≤2分，吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng)；＞2～≤3分，無刺激時(shí)有掙扎，但無須按壓；＞3分，掙扎劇烈，須按壓 。RS分值2～3分為躁動(dòng)有效，4）患者從停藥到呼喚其睜眼的時(shí)間及麻醉蘇醒室（PACU）停留時(shí)間。5）鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）： 1分，患者焦慮或煩躁；2分，患者合作，具有定向力且安靜；3分，患者僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分，輕叩眉間或大聲刺激時(shí)可迅速反應(yīng)；5分，輕叩眉間或大聲刺激時(shí)反應(yīng)遲鈍；6分，輕叩眉間或大聲刺激時(shí)無反應(yīng)。RSS分值4～6分為鎮(zhèn)靜有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

右美托咪定組 T2、T3、T4、T5、T6 時(shí)的 HR、MAP及RR較對(duì)照組更平穩(wěn)。見表1。

2.2 2組患者RS、RSS評(píng)分的比較

對(duì)照組T2～T6時(shí)點(diǎn)的RS分值均高于右美托咪定組，RSS分值均低于右美托咪定組 （均P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)變化的比較 x±s

表2 2組患者RS和RSS評(píng)分的比較 ±s，分

表2 2組患者RS和RSS評(píng)分的比較 ±s，分

*P＜0.05與對(duì)照組比較。

指標(biāo) 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 RS 右美托咪定組 30 0.2±0.3 0.3±0.1* 0.8±0.4* 0.7±0.3* 0.8±0.2* 0.7±0.3*對(duì)照組 30 0.1±0.4 1.0±0.5 1.9±0.6 2.0±0.7 2.4±0.5 2.5±0.4 RSS 右美托咪定組 30 5.5±0.4 5.0±1.0* 4.6±1.1* 5.0±1.0* 4.9±1.1* 5.1±0.9*對(duì)照組 30 5.4±0.3 4.0±1.0 3.0±1.4 2.0±1.1 1.5±0.8 1.4±1.0

2.3 2組患者蘇醒、拔管及復(fù)蘇室停留時(shí)間的比較

2組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。對(duì)照組有3例術(shù)后滲血、滲液較多，經(jīng)后鼻孔填塞2 d后正常，2組均無誤吸發(fā)生。

表3 患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間±s，t/min

表3 患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間±s，t/min

組別 n右美托咪定組 30對(duì)照組 30蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間 復(fù)蘇室停留時(shí)間35±8.4 86±10.4 121±12.4 31±6.4 65±8.2 110±10.5

3 討論

氣管拔管期是OSAS手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，可出現(xiàn)血壓升高、HR增快及躁動(dòng)等不良反應(yīng)，主要與吸痰、嗆咳、疼痛和導(dǎo)管刺激等因素有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[3]。 有研究[4]表明，拔管期躁動(dòng)發(fā)生率最高，而拔管期的躁動(dòng)將引起OSAS術(shù)后創(chuàng)面滲血、誤吸或呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)已成為許多學(xué)者關(guān)注的問題，運(yùn)用合適的措施來預(yù)防各種并發(fā)癥有著重要的意義。預(yù)防拔管期躁動(dòng)的方法包括在麻醉狀態(tài)下拔管及應(yīng)用各種鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。前者對(duì)于OSAS患者而言，容易引起誤吸或呼吸道梗阻故不宜選擇；躁動(dòng)的治療藥物多種多樣，但效果不甚確切。目前應(yīng)用較多的鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定和丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果都非常確切，咪唑安定有順應(yīng)性遺忘的作用，丙泊酚則具有蘇醒快的優(yōu)勢，但兩者都存在呼吸抑制的問題。OSAS患者對(duì)鎮(zhèn)靜劑敏感[5]，且鎮(zhèn)靜的量效有個(gè)體差異，使用咪唑安定或丙泊酚鎮(zhèn)靜易發(fā)生因劑量控制不佳導(dǎo)致的呼吸抑制，從而增加機(jī)械通氣時(shí)間。本研究選擇了右美托咪啶鎮(zhèn)靜藥，觀察右美托咪啶在OSAS手術(shù)后蘇醒拔管期的臨床效應(yīng)。

右美托咪啶是通過作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)的一種新型高選擇性α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要通過去甲腎上腺素神經(jīng)細(xì)胞的超極化作用介導(dǎo)，可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，呼吸抑制輕微，不良反應(yīng)少[6]。此外，右美托咪啶還有降低氣道反應(yīng)性的特點(diǎn)[7]。臨床研究證實(shí)，右美托咪啶可以在機(jī)械通氣脫機(jī)和拔管的過程中持續(xù)使用而不延長脫機(jī)和拔管時(shí)間，不抑制呼吸頻率、降低氧飽和度或增加呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。因右旋美托咪啶無呼吸抑制作用，在美國被推薦應(yīng)用于機(jī)械通氣及非插管患者的鎮(zhèn)靜，已成為短期基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜（＜24 h） 的常規(guī)選擇之一[8]。 與丙泊酚和苯二氮卓類等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物不同，右美托咪啶產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在腦皮質(zhì)，鎮(zhèn)靜效果也不需要激活r-氨基丁酸系統(tǒng)，因此可產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)或稱為“可合作”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)：即患者被有效鎮(zhèn)靜，同時(shí)又容易被喚醒，喚醒刺激一旦撤除，患者又回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)[9]。在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)右美托咪啶鎮(zhèn)靜后患者隨時(shí)可被喚醒，停止刺激后隨即再次入睡，無須重復(fù)劑量，對(duì)翻身、吸痰等治療可配合，停藥后無不良記憶，自訴夜間睡眠良好，不受病房環(huán)境及治療的干擾。

右美托咪啶主要的不良反應(yīng)是靜脈推注過快時(shí)出現(xiàn)一過性低血壓和心動(dòng)過緩[10]。本研究結(jié)果表明：右美托咪定組給予0.4 mg·kg-1的右美托咪定后出現(xiàn)心率、血壓下降，與右美托咪定本身的藥理特性有關(guān)，但均不具有明顯的臨床意義，不影響患者的血壓及各臟器的灌注量；右美托咪定組躁動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），同時(shí)2組的麻醉恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，右美托咪啶能很好地預(yù)防患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)，蘇醒質(zhì)量高，能減輕氣管導(dǎo)管引起的應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不延長拔管和離室時(shí)間，可作為臨床蘇醒期選擇的合適藥物，但在拔管后仍應(yīng)按臨床常規(guī)監(jiān)護(hù)，以確保安全。

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